最近一项研究调查两个最新版本的主要心血管临床实践指南推荐随时间的改变，研究者指出，源自多项随机临床试验的推荐的耐久性最好。他们观察11部美国心脏病学学会/美国心脏协会（AHA/ACC）发布的指南中的600个Ⅰ类推荐。4/5的Ⅰ类推荐留用至今。基于1项随机试验、观察性研究数据或专家意见作出的推荐被弃用的概率是基于多项随机对照试验作出推荐的3倍以上。该研究于5月28日发表于JAMA。

　　“对于政策制定者和临床医生来说，作出有多项临床试验数据支持的临床决策或治疗选择似乎更安全……考虑到它们的耐久性”，第一作者Mark D Neuman博士（美国宾夕法尼亚大学）讲到。如果1项推荐被降级、撤销或忽略的原因在指南更新中有所提及，对临床医生和政策制定者是很有帮助的，但并不是所有更新都会说明原因，仅一小部分指南较关注的改变会说明原因。

　　他们纳入2006年~2013年9月1日发表的指南，且在1998~2007年有过前一版本的11部指南，审查和记录所有的Ⅰ类推荐，并确认在最新版的指南中哪些推荐已被撤销、降级或忽略。

　　在619个索引推荐中，80%在后续版本中保留，8.9%被降级，0.3%被撤销，10.8%被忽略。不同指南中推荐保留的比例为15.4%~94.1%。在证据水平已知的推荐中，90.5%的推荐被保留，这些推荐被多项随机研究支持，81.0%的推荐有1项随机试验或观察研究数据支持，73.7%的推荐基于专家意见。

　　“我们的发现强调了对于基于指南推荐的临床实践和政策进行经常再评估的必要性，尤其对于那些推荐主要源自专家意见或临床证据有限的情况下。”作者指出。“另外，我们的结果提示，通过系统地识别和减少不必要的可变性建议有助于提高临床实践指南作为质量改进机制的有效性。最终，我们的研究强调了指南制订组织在对于特定推荐随着时间被降级、撤销或忽略的原因沟通方面需更加努力。”

　　“对于实践指南监测和更新的必要性越来越引起人们注意，”Paul G Shekelle教授（西洛杉矶VA医学中心）评论。“为满足需求，指南制订组织需要改变他们的关注点，这种改变并不容易。不仅仅关乎资源问题，虽然目前指南编写组织将不得不投入更多资源用于积极监察和维护指南。还必须改变心态，及时认识到保持现有指南最新的方式是将更好的患者护理作为重要目标。”他写道。

　　“我很高兴看到文章和社论中对于所有问题都经过适当考虑，我们已经注意到了所有那些建议也进行了仔细考虑，也让我很欣慰，因为这支持我们正朝着正确方向前进。”AHA候任主席Elliott Antman博士（哈佛大学医学院）讲到。

JAMA 2014