讨 论

 

　　陈茂教授：其实BVD是一个过程，其涉及到的四个方面因素，虽然这些因素并非TAVR自身所引起，但在一些临床研究中确实出现了BVD结局，这是否与使用不同的瓣膜类型有关呢？

 

　　冯沅教授：目前的BVD分为外科和介入瓣膜两大类，介入BVD的发生又主要分为自展瓣及球扩瓣。外科BVD主要和置入部位有关，左、右心系统发生BVD的速度会有差别；外科置入瓣膜往往小于自身瓣膜而形成压差，置入瓣膜越小则压差越大，导致置入瓣膜受到的应力增大。我国介入采用自展瓣较多，多为环上瓣，可以把钙化较为严重的部位变成新的流出道，在随访较短的时间内表现会比外科置入的瓣膜要好；而球扩瓣多为环中瓣，术后即刻PGmean相对较高，瓣膜应力相对较大，可能是其表现不同的原因。当然，目前观察到的一些差异，不排除与随访时间以及判断标准存在差异有关。但总体而言，自展瓣和球扩瓣都达到了质量预期。

 

　　陈茂教授：不同类型的瓣膜可能会有BVD的差异，其主导因素暂不明确，但未来最期待的是能够在形态上加以改进，尤其在瓣叶功能区能得以优化。

 

　　陈茂教授：如何在术前明确是否存在心内膜炎？

 

　　魏薪教授：术前可通过超声检查，发现患者主动脉瓣区有异常回声，活动度比较大，具有典型赘生物表现，结合患者的发热病史，可明确诊断感染性心内膜炎；但有时临床病史不明显或不能很好采集，超声表现亦不典型时，我们会描述主动脉瓣区有异常回声，性质待定，需临床医师结合病史，或者进一步行食道超声检查，增加诊断的准确性。

 

　　陈茂教授：需要注意的是，有时候我们的确很难通过超声手段100%明确心内膜炎的存在，所以我们必须重视病史收集。

 

　　陈茂教授：如何更好用CT手段指导SVD诊断？

 

　　李怡坚教授：超声手段能够明确流速和压差有无改变，以及是否出现了反流。CT主要提供2方面的证据：瓣叶形态较之于术后即刻形态是否发生变化（厚度增减或有无低密度影）和瓣叶活动度。通过4D-CT检查，瓣膜的活动度≤50%，结合超声发现的流速和压差的增高，则提示血栓出现，再结合华法林治疗加以确诊。

 

　　冯沅教授：普通CT可以发现阴影，4D-CT加上了时间的维度，可以更有效地评价瓣叶的活动情况，再结合超声有助于明确诊断。

 

　　陈茂教授：TAVR围手术期的抗栓如何把握？术后怀疑血栓出现应采取什么措施？

 

　　李侨教授：患者如果未出现需要抗栓的基础疾病（房颤或冠心病等），则术前无需积极抗栓；术中一般采取肝素化抗凝（我们中心的经验约为50 U/kg的基础肝素用量），通过监测ACT进行调整，通常将ACT维持在250~300范围；术后的抗栓策略目前还未形成定论，目前我们中心一般采取双联抗血小板（DAPT）药物治疗，但患者如合并需要抗凝治疗的基础疾病（房颤、既往深静脉血栓或肺栓塞），则给予抗凝治疗来替代双联抗血小板方案。此外，术后如通过CT发现HALT或通过超声发现不明原因流速、压差增加，高度考虑血栓时，一般会将DAPT转为抗凝（低分子肝素桥接华法林尽快使INR达标）。

 

　　冯沅教授：外科生物瓣置入者平均年龄相对较小，出血风险相对较低，但因为涉及切口，所以血栓风险一般较大，采取抗凝策略相对较多。介入受术者年龄相对较大，且没有手术伤口和胶原暴露，出血风险高，抗栓/抗凝力度总体低于外科手术。

 

　　陈茂教授：未来关于TAVR的研究，究竟以BVD还是BVF为研究终点？

 

　　熊恬园教授：应该考虑受众及研究对象的具体情况，比如预期寿命，目前无论TAVR或SAVR的对象年龄普遍较高，即预期寿命较短，很多存在基础疾病的患者的实际寿命一般无法超越瓣膜平均使用年限，对这类患者研究瓣膜本身的功能问题的意义更大。而一些相对较年轻患者（如70岁），其术后预期寿命≥10年，则与患者生活质量更挂钩的BVF的研究意义会比较大。未来期待有更多的规范临床研究提供长期随访数据。从目前的随访结果来看，至少TAVR瓣膜在BAD与BVF两方面的表现都与外科生物瓣膜相当。

 

　　陈茂教授：临床对于SVD研究的关注实际是个moving target，我们医务人员应该更具有研究而科学的态度，设计一些前瞻性的研究，去逐步弥补我们的一些认知空白。

 

　　冯沅教授：今天我们就外科、介入生物瓣膜的SVD问题展开了讨论。本团队开展TAVR手术已经有超过8年历史，我国也已开展了超过10年，有关SVD的问题逐步涌现，国外也开始讨论今后需要在瓣中瓣手术之后再次植入瓣膜的情况。鉴于TAVR手术患者逐渐年轻化的现实，多数患者预期寿命将超过瓣膜的使用寿命，故而今后应该设计更多与SVD有关的研究，期待更多的试验和临床数据能够为未明确的问题提供解答。

 

　　专家简介

 

 

　　陈茂 四川大学华西医院心内科，心脏内科主任医师、教授、博士、博士后、博士生导师。

 

　　学术任职：FCSC，FACC，FESC，中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医师协会心血管内科医师分会肺血管专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员。PCR—CIT China Chengdu Valves会议、中国中西部心血管病会议执行主席，London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席，ESC、PCR、TCT、CSI等会议的专家会员。

 

　　在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology等国际顶级期刊上发表文章，现以第一作者或通讯作者发表SCI论文70余篇，影响因子累计超过300分。获得国家十三五、十二五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目多项。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣植入术（TAVI），TAVI完成例数居全国领先水平。

 

 

　　冯沅，主任医师，硕导。中华医学会心血管病分会第10届委员会肺血管病学组委员；中华医学会儿科学心血管学组新生儿心脏协作组副组长。主攻结构性心脏病（先天性/瓣膜性）、肺血管病、肺动脉高压等领域。受邀在国际、国内高水平学术会议上数十次发言、主持、交流。发表SCI文章30多篇，其中2篇IF超过20，总IF超过150。负责四川省科技厅项目1项，临床研究项目3项。

 

　　个人临床经验丰富，诊疗技术水平突出，高质量完成相关心脏介入手术5000多台，成功率高，并发症低。手术病人从新生儿到超高龄，种类覆盖亚专业疾病谱，率先开展了数十项新技术和挑战、危重症手术，众多项目在国际、国内、区域内领先。建立华西医院小儿复杂先心病介入诊疗基础。受邀请在阿根廷、印度、香港地区以及国内数十家著名心脏中心指导开展结构性心脏病介入手术。

 

　　主要项目：微创介入植入主动脉瓣、肺动脉瓣；各种类型婴幼儿-成人复杂、简单先天性心脏病介入诊疗；各种常见（肺栓塞、肺血栓等）及罕见肺血管病（肺动静脉瘘、肺动脉分支狭窄、肺动脉炎等）介入诊疗；各种肺动脉高压介入诊疗；心脏穿孔、破裂介入治疗；心脏重症ECMO治疗。心血管异物介入取出。

 

 

　　李侨 毕业于四川大学临床医学院，2013年获得内科学（心血管方向）博士专业学位，同年留在四川大学华西医院心脏内科工作并晋升讲师（主治医师）职称。擅长心脏内科常见疾病的诊治，目前从事先天性心脏病、结构性及瓣膜心脏病的诊治及介入诊疗工作。现任四川省医学会心血管内科分会秘书，四川省人力资源及社会保障厅专家服务团专家。作为负责人承担省科技厅科普项目一项，作为负责人承担省卫健委普及应用项目一项，作为主要研究者参与多项国家自然科学基金研究及省科技厅项目研究。热心于参与科普知识教育活动，同时担任“四川大学华西医院心脏内科”官方微信订阅号和“华西冠心病”微信订阅号的管理员，曾为人民卫生出版社“约健康”栏目、华西都市报“心健康”栏目撰写多篇科普文章。

 

 

　　李怡坚，博士，讲师，四川大学华西医院心脏内科医生。研究方向为心脏瓣膜疾病的诊断及治疗。主持四川省科技厅项目1项，参与多项国家级及省级课题，以第一作者及共同第一作者发表SCI论文5篇。曾多次参加国际及国内心血管领域会议，如PCR London Valves会议、PCR-CIT China Chengdu Valves会议、中国介入心脏病学大会（CIT）、长城心脏病学会议等，并进行主题发言及病例汇报。获四川省科技进步奖科技进步类一等奖等。参与TAVR术前CT测量及判读逾500例，在TAVR术前评估方面有着丰富的经验。

 

 

　　魏薪，主治医师，博士，毕业于四川大学华西临床医学院。长期从事各种疾病的超声心动图诊断、教学和科研，对常见心脏疾病的超声心动图诊断和评估有丰富的临床经验。目前主持四川省科技厅项目及国家老年中心项目2项，并参与多项国家及省级课题研究，以第一作者及共同第一作者发表论文17篇，其中SCI论文9篇（B级SCI 3篇），多次在国际及国内大会上做大会发言。获四川省科技进步奖科技进步类一等奖、中华医学科学技术进步奖二等奖、华夏科技奖三等奖等。自我院2012年开展经导管主动脉瓣植入术以来，完成绝大部分患者术前超声筛查、术中监测、以及术后超声随访工作，在瓣膜疾病超声心动图评估方面有着丰富的经验。

 

 

　　熊恬园，四川大学华西医院心脏内科医师。主要研究内容为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗三叶式与二叶式主动脉瓣狭窄结局的比较、中国TAVR患者的解剖特点、优化TAVR生物瓣膜尺寸选择、经导管瓣膜病介入治疗的影像学研究等方面。现共以第一作者身份发表SCI论文16篇，最高影响因子23.2，进行国内外学术会议的口头/壁报交流近十次，博士阶段曾于加拿大麦吉尔大学健康中心进行国家公派联合培养。研究成果曾获2019中国介入治疗大会（CIT）青年医师研究奖，2020欧洲心脏协会（ESC）科研经费。