A Randomized Controlled Clinical Trial to Evaluate the Efficacy, Safety, Cost-Effectiveness and Effect on PAI-1 Levels of the Three Low-Molecular-Weight Heparins - Enoxaparin, Nadroparin and Dalteparin. The ESCAPe-END Study

背景：目前还没有不同低分子量肝素（LMWH）对不稳定型心绞痛患者的有效性和安全性对比资料。实施本研究的目的是对比三种LMWH——依诺肝素、那屈肝素和达肝素的有效性、安全性、成本-效益及对纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）水平的影响。 方法：本研究是一个前瞻性、随机、对照、随访三十天的终点揭盲分析（探查方案）。主要疗效终点是复合心血管死亡事件、心肌梗死、再发心绞痛和需要介入干预治疗。成本-效益通过成本-效益比的增加的来计算。血浆的PAI-1水平通过酶联免疫吸附法（ELISA）测定。 结果：总共纳入150例患者，进行了意向性分析。30天时三个组中主要终点和任何一个单个事件没有显著性差异。次要终点——静息性心肌缺血也没有明显的不同。三个组中不良事件相似。而且三个组中的PAI-1水平没有明显的不同，治疗的费用也相近。 结论：本研究中三个LMWH在有效性、安全性、PAI-1水平和成本-效益方面均相似。

专家点评（何奔教授）：关于临床上目前常用的三种低分子肝素（LMWH）在心血管系统中的作用的优劣问题，一直是心血管医生关注的热点。多年的研究证明了低分子肝素不亚于普通肝素，同时又有较普通肝素使用方便，不需监测的优点。三种LMWH都在各自与普通肝素的比较中得到证据，只不过各自的临床试验侧重的入选人群有所不同，在心血管病中，尤其急性冠脉综合征（ACS），依诺肝素似有较多的临床证据。然而，这些证据都是在与普通肝素的对照研究中比出来的，直接头对头比较三种LMWH在ACS的研究尚缺乏。
该研究的亮点正是针对这一问题。研究采用前瞻随机对比，开放但盲终点设计（Probe），比较了依诺肝素，达肝素与那屈肝素在ACS中的有效性，安全性，性价比及其对PAI-1的作用，在各自50例共150例发作1-3天内的ACS患者中，在常规治疗及阿司匹林，氯吡格雷抗血小板治疗基础上分别使用上述LMWH（剂量：依诺肝素1mg/kg,，达肝素120IU/kg，那屈肝素86抗Xa/kg,，均为sc,bid）三天，观察主要终点包括心源性死亡，反复心绞痛，心肌梗死以及需要介入治疗。结果发现无论在用药后7天，14天，30天上述的复合终点没有差别，反映安全性的指标出血也没有差别。性价比的指标似乎偏向那屈肝素，PAI-1 在三组中均较对照明显下降，三组也无差异。该研究的不足之处在于样本量较少。但不久前的依诺肝素与那屈肝素的两两比较研究，在更加严重的ACS中使用替罗非斑的患者，也未发现两种LMWH对临床终点有差异，与该研究的基本结论相同。
该研究是首个对三种LMWH的头对头比较的前瞻性研究，澄清了一个基本概念，即三种常用LMWH在ACS中的使用效果是相似的。