背景：需要有临床试验来评估接受化疗的癌症患者抗血栓预防的临床获益，因为这些患者发生血栓栓塞的风险增加。Agnelli G等进行了一项评估低分子量肝素那屈肝素预防接受化疗的转移或晚期局部实体癌非卧床患者血栓栓塞事件临床获益的研究。

方法：2003年10月至2007年5月间，肺癌，胃肠道癌，胰腺癌，乳腺癌，卵巢癌，或头颈部癌症患者，以双盲的方式随机分为接受皮下注射那屈肝素（每日3800 IU 抗-Xa，n= 779）或安慰剂组（n = 387），比例为2：1。化疗期间研究治疗的持续时间最长为4个月。主要研究结果为由独立机构评估确定的症状性静脉或动脉血栓栓塞事件。疗效和安全性分析包括所有随机接受至少1次研究治疗剂量的患者。

结果：主要疗效和安全性分析共包括1150例患者：那屈肝素组769例，安慰剂对照组381例。那屈肝素治疗的769例患者中有15例（2.0％）发生血栓栓塞事件，安慰剂组381例患者中也有15例（3.9％）发生血栓栓塞事件（单侧P=0.02）。那屈肝素组769例患者中有5例（0.7％）发生大出血事件，而安慰剂组无1例发生大出血事件（双侧P=0.18）。那屈肝素组轻微出血发生率为7.4％（57/769），安慰剂组为7.9％（30/381）。严重不良事件那屈肝素组和安慰剂组分别有121例（15.7％）和67例（17.6％）。

解读：那屈肝素降低接受化疗的转移或晚期局部实体癌非卧床患者血栓栓塞事件发生率。今后的研究应侧重于血栓栓塞事件高风险患者。

专家点评

     癌症患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率非常高，约为4%~20%，为癌症患者的主要并发症之一，是肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死因。许多研究表明，预防性抗凝治疗可明显降低肿瘤患者VTE的发生率，但临床实践中仍面临巨大挑战，如究竟哪些肿瘤患者应该接受预防性抗凝治疗，应该接受何种强度的抗凝治疗，抗凝治疗应该持续多长时间，如何规避出血风险等。根据目前已获得的循证医学证据，美国胸科医师协会2008年颁布的溶栓及抗栓治疗指南（ACCP8）及美国临床肿瘤学会（ASCO）2007年发布的《肿瘤患者静脉血栓栓塞预防和治疗指南》均推荐所有拟行外科手术的癌症患者均应接受适当的血栓预防措施，对于卧床住院的癌症患者如无抗凝治疗禁忌也应该接受抗凝治疗预防VTE。接受化疗的癌症患者VTE的发生率明显升高，但对于非卧床的该类患者接受抗凝治疗是否有益处尚存争议，先前Levine等的报道显示低剂量华法林可有效降低癌症患者化疗期间血栓形成的发生率，但TOPIC-1和TOPIC-2研究却未能证实晚期乳腺癌和肺癌患者接受低分子量肝素抗凝治疗的益处。本研究显示，那屈肝素能够有效降低接受化疗的非卧床癌症患者血栓事件的发生率，为该类患者抗凝治疗获益提供了新的证据，但本试验样本数量偏小，抗凝治疗持续时间个体差异较大，今后应从血栓事件高危患者入手，开展设计良好的大型随机临床对照研究，并且应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床研究。

  北京同仁医院心内科 史旭波