编者按：无复流在STEMI急诊PCI术中并不少见，合并无复流会增加患者临床事件发生风险。2019年4月26日，在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）冠心病介入诊疗培训教程（四）并发症防治专场上，来自首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心的王乐丰教授从理论和实践的角度结合形象的病例对STEMI术中无复流问题进行了专题解析，强调对于STMEI术中无复流需针对发生机制进行干预。

 

首都医科大学附属北京朝阳医院 王乐丰教授

 

 

　　随着对心肌组织水平灌注的重视，人们发现，在某些临床情况下，STEMI再灌注治疗时部分患者即使充分和完全地开通了心外膜血管，但由于梗死区心肌组织微小栓塞或微血管功能失调，并未达到组织水平意义上的再灌注，从而导致组织水平再灌注的失败。这一现象被称之为无复流。

 

　　无复流现象可为冠状动脉无复流和心肌组织无复流两大类。其中，冠状动脉无复流是指罪犯动脉完全再通，在无栓塞、痉挛、夹层、血栓和竞争血流等因素存在的情况下，冠状动脉前向血流≤TIMI 2级。心肌组织无复流是指冠状动脉在没有机械性阻塞的情况下，其供血区域缺血的心肌组织不充分或完全没有血流灌注。

 

 

　　相关数据显示，无复流是STEMI急诊PCI术中并不少见的现象，可增加STEMI患者心肌梗死及死亡等临床事件的发生风险。进一步研究发现，TIMI血流及心肌blush分级均与STEMI患者的预后密切相关。TIMI心肌灌注分级越高，死亡风险会相对越低；心肌blush分级越高死亡或心肌梗死风险越低。

 

 

 

　　无复流的发生机制包括远端栓塞、缺血相关损伤、再灌注相关损伤及其他个体易感性因素（如基因、糖尿病、高脂血症等）。无复流的评价方法较多，主要包括常规造影TIMI血流分级，心肌blush分级、TIMI心肌灌注分级（TMP）、TIMI计帧法、超声心动图心肌声学造影心肌核素扫描、心脏磁共振等。由于检出方法不同，故相关研究报道的无复流发生率也有所不同。通常无复流的诊断根据血管造影所示的TIMI血流分级、心电图ST段回落的幅度以及核素扫描结果来进行。

 

 

　　无复流的应对策略

 

　　无复流的应对重在预防，需针对其机理进行相应的干预。应对干预的措施包括药物治疗、器械治疗及改善血流动力学几大方面。药物治疗应着重加强抗凝和抗血小板治疗，可通过冠状动脉内注射硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、ATP钾通道开放剂、血管扩张剂解除痉挛，还可应用抗白细胞单克隆抗体、补体受体阻滞剂抑或进行生理盐水或动脉血冲洗。器械治疗包括栓塞保护装置（EPD）和去栓装置。其中，栓塞保护装置仅推荐SVG介入治疗时应用；去栓装置包括机械去栓装置和人工血栓抽吸导管两大类。基于TOTAL研究结果，指南已不推荐进行常规血栓抽吸。就改善血流动力学而言，可采用IABP及血管活性药物。对于出现无复流合并有血流动力学不稳定的情况，应尽快改善血流动力学，可考虑应用IABP，升高舒张期压力，增加冠状动脉血流灌注。此外，还可局部应用扩血管药物。