2008年9月2日，欧洲心脏病学学会（ESC）2008磺达肝癸钠卫星会在慕尼黑成功召开。本次卫星会对近年来选择性凝血因子Xa抑制剂磺达肝癸钠在心血管疾病特别是急性冠状动脉综合征（ACS）抗凝治疗中的应用进行了系统的回顾，并对其在降低死亡、缺血事件、出血事件等疗效和安全性问题进行了热烈的讨论。卫星会特别邀请了加拿大McMaster大学Shamir Mehta教授、荷兰阿姆斯特丹大学R. J. G. Peters教授、法国巴黎大学P. G. Steg教授和加拿大McMaster大学John Eikelboom教授出席会议并发表精彩报告。现将精华内容摘要如下，在此与您分享。

磺达肝癸钠在急性冠状动脉综合征早期侵入性治疗中的作用：来自OASIS-5和OASIS-6 研究的经验
S. Mehta    加拿大McMaster 大学

磺达肝癸钠卓越的疗效与可靠的安全性，循证证据确凿
    众多新型抗凝药物的问世和大量循证证据的积累，凝血因子Xa抑制剂正逐渐成为ACS治疗新一代可供选择的药物。其中尤以磺达肝癸钠为甚，其在ACS中的疗效与安全性已得到大型临床试验的验证。

    磺达肝癸钠在NSTEMI ACS患者中的显著的疗效与出色的安全性都已得到OASIA-5研究的证实：ACS 患者的短期缺血事件方面，磺达肝癸钠和依诺肝素之间没有显著的差异。但磺达肝癸钠能显著降低出血的危险，并改善长期预后。

    磺达肝癸钠在STEMI患者中的显著的疗效与出色的安全性也得到OASIA-6研究的证实：STEMI患者中，磺达肝癸钠每日1次，不需要监测，能显著降低STEMI患者的死亡率与再发心肌梗死率，而未见出血事件的增加。

OASIS -5和OASIS -6联合分析：磺达肝癸钠可推荐用于早期侵入性治疗策略和保守治疗策略的ACS中患者
    为了进一步明确各种类型的ACS中磺达肝癸钠与肝素（普通肝素或依诺肝素）对死亡、缺血事件和出血事件的影响，以及根据治疗策略（早期侵入性治疗、延期侵入性治疗和保守治疗）分层后的治疗效果，研究者又对OASIS - 5和OASIS - 6进行了联合分析。联合分析的结果提示无论在NSTEMI还是STEMI中，无论是预防死亡、心肌梗死以及卒中发生，还是降低大出血事件以及死亡率改善方面，磺达肝癸钠均优于肝素（普通肝素或依诺肝素）。

    根据治疗策略分层，接受早期侵入性治疗策略（72小时内进入导管室接受治疗）的患者，其磺达肝癸钠的临床净获益（包括疗效和出血事件）比普通肝素或依诺肝素下降13%（P<0.0001）；而接受最初保守治疗策略的患者，其磺达肝癸钠的临床净获益则相对下降25%（P<0.0001）。因此，无论临床采用何种治疗策略，磺达肝癸钠与肝素（普通肝素或依诺肝素）相比，均具有明显优势。

    当前多数临床指南均推荐直接PCI中抗凝治疗应使用肝素而非磺达肝癸钠。即使如此，在去除了直接PCI的患者后，磺达肝癸钠的显著优势依然存在，临床净结果的降低达22%（P<0.0001）。而在PCI患者中，与所有患者中的结果相似，磺达肝癸钠与对照相比，疗效（死亡/心肌梗死/卒中发生率）相似（7.9%），而大出血事件（3.0% vs 5.4%，下降46%）和临床净获益（死亡/心肌梗死/卒中/出血，10.0% vs 12.2%，下降19%）则明显有利于磺达肝癸钠。

    根据不同亚组的分层分析，无论年龄、性别、医院是否有导管室、是否使用了氯吡格雷等药物，结果在各组中一致。

    上述数据已被收入ESC 2007和ACC/AHA 2007的指南中，磺达肝癸钠均被推荐用于早期侵入性治疗策略，其推荐级别分别为I（A）和I（B）。两份指南还推荐，在确实需要PCI治疗的患者中当辅以普通肝素的治疗。

展望：PCI中磺达肝癸钠的应用
FUTURA-OASIS 8试验是另一个正在进行的大型研究，探索磺达肝癸钠在以PCI作为早期侵入性治疗策略中的应用，研究结果我们将拭目以待。

磺达肝癸钠在接受溶栓治疗STEMI患者中的作用
R. J. G. Peters    荷兰阿姆斯特丹大学

    溶栓治疗是ACS患者的主要治疗策略之一。虽然2005年的ACS-II中，溶栓治疗的比例有所下降，而直接PCI比例则上升至59%，但是在欧洲，仍然有40%的STEMI患者接受溶栓治疗。而针对接受溶栓治疗的STEMI患者选择既能降低患者的死亡率以及再发心肌梗死，并且不会带来出血以及卒中发生增加的抗凝药物至关重要。OASIS-6 研究证实无论是溶栓药物治疗（SK、TPA、TNK、RPA）、直接PCI还是非再灌注治疗中，磺达肝癸钠在降低患者的死亡以及MI方面均优于肝素或安慰剂。由于获益与风险与患者接受再灌注治疗的类型相关，本文对磺达肝癸钠在接受溶栓治疗STEMI患者中的作用进行重点剖析。

OASIS-6亚组分析：镜子的两面
    在接受了溶栓治疗的患者亚组中，根据是否接受了普通肝素的治疗分为两层，又根据溶栓药物的纤维蛋白特异性分为纤维蛋白非特异的和纤维蛋白特异的两层。统计显示，绝大多数没有普通肝素治疗指征的患者使用的药物是纤维蛋白非特异的，而大多数有普通肝素治疗指征的患者则是纤维蛋白特异的。由于这些患者是亚组中的亚组，所以在解释这两组药物（纤维蛋白特异的和纤维蛋白非特异的）之间的差异时应尤为谨慎。

    溶栓治疗组30天的疗效和安全性结果（死亡/心肌梗死/难治性缺血/卒中/出血等）显示，磺达肝癸钠组各项结果均显著优于对照组（普通肝素或者安慰剂）（图1）。

    30天时的死亡和心肌梗死结果（图1）包括了上述两种分层分析的结果。基于上述统计结果，绝大多数没有普通肝素治疗指征的患者使用的药物是纤维蛋白非特异的，而大多数有普通肝素治疗指征的患者则是纤维蛋白特异的，两种分析的结果相似。但是却可以用两种方式来解读它们。一方面，如果观察统计出来的数据，我们可能会认为在纤维蛋白特异的药物治疗组中，磺达肝癸钠与对照之间没有差别，而在纤维蛋白非特异的药物治疗组中，磺达肝癸钠则似乎比对照（安慰剂）更好。另一方面，同样的结果也可以被解读为与总体的置信区间相一致的、相互重叠的两个置信区间，图1中黄线显示的是OASIS-6中的总体结果，两组（纤维蛋白非特异性药物和特异性药物）的置信区间均有所重叠，所以它们的结果是一致的。因此，根据大家希望解释结果的方式，这些数据之间既存在差异，又具有一致性。

 OASIS-6研究亚组分析的局限性
    当然必须强调磺达肝癸钠在接受溶栓治疗的STEMI患者中这一分析的局限性。第一，根据再灌注治疗的主要类型（直接PCI、溶栓治疗和非再灌注治疗）和是否使用普通肝素来进行分层的单独分析在统计分析计划中是被预先详细定义的，但是大量二级亚组却未被预先定义，因而不同的定义导致的差异具有很强的争议性。第二，应用纤维蛋白特异的溶栓药物治疗的病例数量有限。第三，除了那些接受了直接PCI治疗的患者，绝大多数亚组中的益处在相互之间是一致的。

结论
    在接受了溶栓药物治疗的STEMI患者中，与普通肝素和安慰剂相比，磺达肝癸钠可以显著降低死亡和心肌梗死发生率。无论是在短期还是长期随访中，这种差异均得到维持。无论使用何种溶栓药物，与肝素和安慰剂相比，磺达肝癸钠与大出血风险的显著降低明显相关。在最新的欧洲2008 ESC STEMI指南中，磺达肝癸钠被推荐用于接受溶栓药物治疗（推荐级别IIaB）或者非再灌注治疗（推荐级别IB）的STEMI患者。