《国际循环》：新版心力衰竭指南与旧版心力衰竭指南比较起来，有哪些特别重要的进展？
黄峻教授：在这次会议上，对新版心力衰竭指南给了概括性的介绍。对其中部分内容，在不同分会场进行了讨论，对今年5月新颁布的欧洲指南给予全面解释和说明，对临床医生的日常诊疗工作非常有意义。这个指南应该是迄今为止国际上对心力衰竭治疗最新的指南，于2012年1月颁布，与其他指南相比，观点更新，更明确。与上一版指南或过去的指南相比，新版指南明显修订的有以下几方面：一是在药物治疗方面，它将降低心率的药物——伊伐布雷定明确作为心力衰竭治疗的有效药物，且推荐慢性收缩性心力衰竭的患者可以使用。该指南明确指出，若患者使用β受体阻滞剂，但心率降低不明显，可加用伊伐布雷定（Ⅱ，A）；另外，若患者因为不同原因不能使用β受体阻滞剂，伊伐布雷定可作为替代治疗药物（Ⅱ，B）。此推荐主要来源于SHIFT研究，迄今为止主要是SHIFT研究。二是对醛固酮受体拮抗剂的推荐范围更加广。过去应用醛固酮受体拮抗剂主要是心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，现在推荐心功能Ⅱ级的患者也可应用，证据主要来自EMPHASIS-HF研究。该研究入选的患者为心功能Ⅰ级和Ⅱ级，主要是Ⅱ级，取得阳性结果，所以其推荐范围更广，心功能Ⅱ级的患者也可使用。三是制订了一个治疗路线图。指南建议所有收缩性心力衰竭患者应首先使用利尿剂，在利尿剂的基础上加用ACEI（不能耐受时，使用ARB）和β受体阻滞剂。在此基本治疗基础上，如果患者治疗效果不满意，接下来推荐应用醛固酮受体拮抗剂。过去地高辛用于心功能Ⅱ级或以上的患者，ARB用于心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，醛固酮受体拮抗剂可用于心功能Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级的患者，现在可应用于Ⅱ级。对于这4种药，欧洲心力衰竭指南非常明确的推荐醛固酮受体拮抗剂，地高辛的地位已降低（Ⅱ，B）。对于ARB不是不推荐，主要是因为不良反应的发生率高。即安全有效，临床证据又多的药物，推荐的是醛固酮受体拮抗剂。当利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗效果不满意时，可选择醛固酮受体拮抗剂，这是非常明确的决定。
对于非药物治疗方面，这次有个特别的讨论会，主要针对介入治疗，尤其CRT治疗，因为ICD没有太多争论。目前CRT治疗的范围也扩大，过去CRT应用于标准优化治疗后射血分数＜35%、心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者。如果患者是窦性心律，同时QRS波传导间期延长，根据新的研究，CRT治疗推荐应用的范围从心功能Ⅲ级-Ⅳ级，降低到心功能Ⅱ级，主要是根据2009、2010和2011年的3个临床试验，分别是MADIT CRT研究、MUSTIC研究和CARE-HF 研究，这3个试验的研究对象是心功能Ⅱ级的患者。总体上结果是阳性的。部分研究的主要终点为阳性，部分研究的次级终点为阳性。这3个研究的荟萃分析的结果也为阳性。因此，认为CRT治疗可应用于心功能Ⅱ级的患者，这样就扩大了应用的范围。一方面虽然扩大了适应证，但同时对适应证的把握方面更加严格了，即心功能Ⅱ级的患者可以应用，但若无左束支传导组织，QRS波时间应＞150 ms；心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，若无左束支传导组织，QRS波时间应＞130 ms。在舒张性心力衰竭方面，指南无太大改变。在临床诊断标准方面，将临床上有结构性心脏改变作为重要的诊断标准，与超声显示舒张功能障碍同等重要，即如果临床上能确定患者有结构性心脏变化，左房增大，左室肥厚，即使未做超声心动图，只要根据患者的症状和体征，也可诊断。如射血分数＞45%，心脏不大，但左房增大，心室肥厚可诊断为舒张性心力衰竭。
《国际循环》：伊伐布雷定会对中国心衰治疗带来哪些改变吗？
黄峻教授：伊伐布雷定是在β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂使用的基础上，新产生的一种对心力衰竭治疗有效的药物。我觉得这个药物产生本身有两个特别重要的意义：第一，能够证明伊伐布雷定能够治疗心力衰竭，欧洲新指南也把它列进去，这是一个治疗心力衰竭的新药。第二，这个药物的问世可能是心血管医学的一个里程碑，且有可能改变我们对心血管疾病防治方面的很多理念，因为它是单纯减慢心率的药物。β受体阻滞剂不是单纯减慢心率的药物，它还有其他作用。氨氯地平类（钙拮抗剂）、胺碘酮都不是单纯减慢心率的药物。这个药物问世后，经过SHIFT研究证明它单纯减慢心力衰竭患者心率，对治疗有益。那就说明减慢心率可能是心血管领域未来防治的重要靶点，是新的靶点，而且证明这个靶点在未来临床中可以使用。对于心率，我们研究了10多年，它究竟是不是一个靶点，是不是一个危险因素，过去我们都没有充分证据。过去流行病学调查证明了心率快的人，血压会高，病死率会高。正常人心率快，寿命缩短。另外基础研究证明心率快，增加耗氧量。但是，我们一直不能说它是危险因素，最重要的是因为没有潜在性的干预研究结果，来证明它确实是一个危险因素。现在伊伐布雷定可以单纯干预心率，并且证明对心力衰竭患者有效，对冠心病患者有效，说明它是一个危险因素。未来在其他心血管疾病中还有其他的研究，所以干预心率，降低心率，可能作为未来心血管防治的重要靶目标。减慢心率可能成为心血管未来治疗的重要靶点。
《国际循环》：伊伐布雷定的安全性如何？
黄峻教授：这是一个非常重要的问题，从目前国外的临床研究，包括大量的注册研究，现在看这个药物安全性是非常好的，它的心率减慢实际上可以预测，有一定规律。在SHIFT研究中，它可以降低80%左右，所以通常情况下，5～12 mg，减低心率范围在5～15次/分，当然与基础心率有关。如果基础心率很快，80次/分以上，可能降低的幅度更大。但是如果在70次/分以上，可能会降低7～10次/分，通常情况下是安全的。一个药物若能预测它，就比较安全，在临床上发生心动过缓的情况会比较少，临床的监测还是需要的。
《国际循环》：它的使用是否需要像β受体阻滞剂一样逐渐加量或减量？
黄峻教授：β受体阻滞剂的使用是历史上造成的，或者与它的作用机制有关。β受体阻滞剂在不同的药物中，加量的方法也不同，如心力衰竭患者加量很慢，可能3个月才达到目标剂量，但是对于心肌梗死的患者可以使用很大的剂量，我国心肌梗死的指南强调在第一个24小时会用到很大的剂量，相当于50 mg，一天三次，或100 mg，一天两次。如果有效，下次再用缓释片代替它。这种患者没有心力衰竭，只有心肌缺血，用比较大的剂量，患者能够耐受也是有效的。这是不同药物在长期应用中积累的经验，伊伐布雷定毕竟应用的还比较少，目前来讲，它没有像β受体阻滞剂一样阶梯式递增，通常情况下是2.5 mg、5 mg、7.5 mg，通常使用的剂量是5 mg。5 mg降低心率也就是5～8次，不会超过10次。10 mg会降低10来次。因此，如果知道患者的基础心率，知道应用伊伐布雷定的剂量，可以预测患者心率降低多少次，预测患者心率降低后的大概值。

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