和患者共同树立对他汀治疗的信心
　　Raimund M. Erbel   德国ESSEN大学心脏中心主任
　　选择什么他汀取决于低密度胆固醇脂蛋白（LDL-C）水平，如果非常高的话，我一定会选择瑞舒伐他汀或阿托伐他汀，目前临床实际情况是大约60%~70%的患者需要强效他汀。效果最强的是瑞舒伐他汀，其次是阿托伐他汀，能把LDL-C降至60或70 mg/dL以下。在保证用药安全性的前提下，LDL-C的目标值可以降得更低一些，特别是在有冠心病的患者中。
　　SATURN试验的结果鼓励了患者和医生在达到目标之前不要停止应用他汀。增加剂量取决于医生和患者双方，他们要理解LDL-C必须达标。我会告诉我的患者使用他汀和改变生活方式是降低风险的唯一方法，其他治疗提供的保护作用非常有限，从而说服他们使用他汀。
　　我很高兴有瑞舒伐他汀这个药物。患者会报告瑞舒伐他汀的一些不良反应如疲劳和肌肉疼痛，但不如其他他汀那么明显，应注意观察肝功能、肌酸激酶和症状。大多数患者都能耐受瑞舒伐他汀。当然也有少数患者不能耐受他汀治疗，这样的患者很难处理，我们得另想办法。我会让患者每隔一天或每周两次服药，或通过其他办法让患者继续他汀治疗或改为最小剂量的他汀。
　　从医疗体制入手，改善冠心病二级预防
　　胡大一     北京大学人民医院
　　中国他汀使用率和达标率低的问题需要从医疗体制上寻找解决办法。我们将和ACC合作，进行心脏康复预防的二级服务体系认证。为什么中国现在他汀使用比率这么低，而且达标率这么低？①关键是缺乏管理。患者出院后的管理非常差，何时该来医院复查，找谁复查都非常无序，没有规范的路径。患者认为支架或旁路移植手术完成之后，没有心绞痛或心力衰竭的症状，不了解长期用药的重要意义。②“是药三分毒”。中国老百姓对于他汀的肝脏毒性顾虑非常大。③中国目前健康教育不成体系，像张悟本等，还有销售量很大的一些晚报，每期都有5~10页关于保健品、食疗和养生的误导。医疗服务不到位，他汀减量和停药是常态。我们只能通过心脏康复二级预防体系，对患者在门诊进行6~9个月系统的随访康复，然后回到社区。医院康复二级预防的团队和社区有效互动，应用IT技术不断提醒患者，患者对于药物的疑问或不良反应通过方便的渠道咨询医生，这样才能提升他汀的用药依从性。
　　对于强效他汀，中国绝大多数患者不需要使用80 mg，对于80 mg他汀我是极罕见使用的。最常见剂量是10~20 mg，一部分基线血脂水平比较高的患者用到30~40 mg。我很反对一方面不去做系统管理，另一方面做一些商业动作。实际上所谓对急性冠状动脉综合征患者使用大剂量他汀，这只是少数替代终点的研究，根本没有一项硬终点试验。我看了国际所有指南都没有提到序贯治疗。中国无论急性慢性的患者做大剂量的序贯，尽管设计不很严谨，但结果都是阴性的。我不知道为什么阴性结果不向老百姓报告，不向杂志报道。既然是阴性的，为什么要昧着良心推这样的治疗？现在国际上对很多企业不规范行为进行罚款是很正义的。大家不能以自己的销售业绩来换取自己的名利，这是很荒谬的事情，我一直非常抵制。强效他汀可以搞，但是在中国剂量用得并不大。瑞舒伐他汀5~10 mg，阿托伐他汀10~20 mg。需要用到80 mg阿托伐他汀的中国患者很少。大家还需要注意美国阿托伐他汀10 mg、20 mg和80 mg的价格是一样的，中国人吃4片阿托伐他汀是4倍的价格，我们不能不考虑价格因素。
　　血脂管理指南的目标值
　　高润霖    阜外心血管病医院
　　国内指南还未对危险分层进行更新。关于危险分层还没有变化，冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征，才列为极高危。而欧洲更新的指南，将有明确动脉粥样硬化和冠心病者都列为极高危。极高危患者推荐将LDL-C降至70 mg/dl以下或至少降低50%。这是他汀治疗目前的要求。大量临床试验表明，LDL-C降至70 mg/dl，才能稳定斑块，降至60 mg/dl，才能逆转斑块。基于这些考虑，根据患者的LDL-C水平，如果水平较高，需要降低的幅度较大，应考虑强效他汀。
　　LDL-C越低越好的提法可能不恰当，我认为”降得低一些好”比较合适，降至80 mg/dL比90 mg/dl好。目前临床试验最低降至60 mg/dl，没能更低。我国指南推荐极高危患者降至80 mg/dl以下，因为制订指南时，还没有临床研究降至70 mg/dl以下。我国修订指南时会考虑新的循证医学证据。
　　他汀的安全性有很多临床试验的证据，其安全性是得到充分证明的。美国指南已经取消常规监测肝功能。中国因为毕竟肝炎患者比较多，建议开始服药的前2~3个月对肝功能进行监测，若肝功能正常，以后就不需要常规监测。根据临床实践经验，非酒精性脂肪肝的患者常有轻度的转氨酶增高，对这些患者服药是安全的，有时转氨酶还会有降低，在服用他汀过程中一般转氨酶增高＞3倍以上才停药，3倍以内在严密监测下可继续服用。他汀对肾功能有保护作用。严重并发症是肌溶解，但肌溶解发生率非常低。因此，服用他汀药是安全的，应该按指南，根据危险分层，应用他汀药使患者LDL-C达标。
　　强效他汀安全达标
　　Julian Halcox    英国Cardiff大学心脏病学教授
　　英国公费医疗系统最常用的处方是辛伐他汀，其次是高效力的阿托伐他汀。但是，如果患者未能达标或者有任何的肌肉不良反应（以我的经验，应用这两种他汀时这些都是比较常见的），我会换用瑞舒伐他汀。而且，如果有与涉及P450 2C系统的药物（例如，地尔硫卓、胺碘酮，也可能是华法林）发生相互作用的担心，我也会使用瑞舒伐他汀。瑞舒伐他汀不经肝脏代谢，不会与P450 2C系统相互作用，因此诱导或抑制P450 2C的药物对其清除或安全性的影响更少。瑞舒伐他汀与同等剂量的其他他汀相比，不良反应的发生率较低。瑞舒伐他汀有极好的耐受性，且极其有效。不能耐受其他常用他汀的患者会耐受瑞舒伐他汀。它比其他他汀带来了更有力的胆固醇水平的降低。就其应用的简便和有效性而言，它在我们的治疗选项中是一个极好的工具。
　　作为ESC/EAS血脂管理指南的作者之一，我是三思后行之人。对于极高危患者，基于临床研究证据，如TNT等试验表明降至1.8 mmol/L的获益，包括相对和绝对风险的降低，以及成本效益关系，我们作出了1.8 mmol/L目标值的推荐。至于降至1.8 mmol/L以下，我们目前还无相关证据。我期望在低于1.8 mmol/L时有更多的益处。但是，对所有心血管风险水平推荐这个目标值，过于激进，我仅在治疗危险程度高的患者时这样做。
　　从事高危心血管病预防的医生详细阅读了他汀试验的证据，对强效他汀的安全性充满信心。SATURN研究是个很好的例子。该研究显示，强效他汀能对临床疾病的进展产生良好作用。除非担忧合并症或药物相互作用，医生应对强效他汀有信心。问题是媒体关于他汀不良反应的宣传，这些“故事”一般都来自于观察性研究的患者，其实这些患者已经处于合并症的风险之中。然而，在大型安慰剂对照试验中，大多数的不良反应都没有被证实。