首都医科大学附属北京安贞医院  周玉杰 贾德安 张鸥

　　冠心病是慢性心力衰竭（心衰）的最常见原因，左室射血分数（LVEF）降低的患者是心脏性猝死高危人群。对这类患者行血运重建，不管是冠状动脉旁路移植术（CABG）还是经皮冠状动脉介入治疗（PCI），首先要能改善患者的心绞痛症状。

　　有心绞痛症状患者行血运重建的证据

　　2011年发表于《新英格兰医学杂志》的STICH研究，纳入1212例LVEF≤35%合并冠心病的心衰患者，比较CABG+药物治疗与单纯药物治疗的效果，CABG组的心血管死亡率、全因死亡率和心衰住院率明显下降。近期发表的对类似患者超过10年随访的研究进一步印证了血运重建的益处。

　　PCI还是CABG？

　　应由心脏团队对患者的临床状况、冠状动脉解剖、SYNTAX评分、合并症以及血运重建的预期效果进行全面评估后决定。

　　无心肌活性是否血运重建？

　　对无心绞痛症状及无存活心肌的心衰患者行血运重建的风险效益评估尚不明确。

　　对LVEF≤35%的慢性心衰患者血运重建治疗的推荐

　　左主干病变及等同左主干[左前降支（LAD）或左回旋支（LCX）近段病变]推荐CABG（Ⅰ，C）。LAD严重狭窄及多支病变患者推荐CABG以降低死亡率及因心脏原因再次住院风险（Ⅰ，B）。对左室室壁瘤形成的患者，如果室壁瘤较大、有破裂风险、有血栓形成、是心律失常起源，推荐CABG（Ⅱa，C）。

　　有存活心肌的证据才应进行血运重建（Ⅱa，B）；有存活心肌，不适合CABG的患者可行PCI（Ⅱb，C）。

　　心源性休克患者的血运重建

　　急性心肌梗死占全部心源性休克原因的75%。SHOCK研究证实，对心肌梗死引起心源性休克的患者，与强化药物治疗相比，紧急行血运重建能够改善远期生存。因此，对急性冠状动脉综合征（ACS）合并心源性休克患者，血运重建为ⅠB类推荐。主动脉内球囊反搏（IABP）在心源性休克中的地位在IABP-SHOCK研究中受到了挑战。在该研究中，600例患者被随机分为IABP组和无IABP组，结果显示两组在30天死亡率及远期获益方面的差异无统计学意义。因此，IABP并未被常规推荐应用于心源性休克患者（Ⅲ）。

　　点评

　　与2010年慢性心衰患者的血运重建指南相比，2014年指南细化、明确了部分过往证据不足的推荐，强调由心脏团队对患者全面评估，强调IABP不应常规应用于心源性休克，对无心绞痛及无存活心肌的血运重建尚无确切证据。