一、降压新指南JNC 8余韵绕梁

　　JNC 8指南发布已一年有余，2014年，该指南依然在临床医生中广泛热议。胡大一教授认为，该指南强调基于RCT，显示其制订严谨，但RCT本来就不能涵盖流行病学研究的一些内容（如高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标准、危险分层和治疗目标），有明显局限性。所以，在临床实践中很难按图索骥地去实施。其次，2013年颁布了数部指南，临床中如何取舍也仍待探究，全球标准化指南也面临很大挑战。

　　二、新版指南如火如荼

　　2014年，心血管领域有多项指南相继发布，仅欧洲心脏病学学会（ESC）年会上就有5部新指南发布，包括第一份室性心律失常专家共识、ESC/欧洲心胸外科协会（EACTS）血运重建指南2014版、第一份主动脉疾病综合性指南、新版肥厚型心肌病指南和新版急性肺动脉栓塞指南。国际指南如火如荼，与我国临床实践差距到底有多大，国内专家纷纷发表见解，认为用于本国临床仍需合理、审慎评估。

　　三、钠盐摄入多少为宜？

　　2014年8月14日出版的最新一期《新英格兰医学杂志》上的研究显示，全球每年约有165万的心血管疾病导致的死亡由于过量钠摄入引发。尽管关于每日合理钠摄入量医学界一直还在争议，基本上还是应该尽量减少。2013欧洲高血压管理指南推荐每日食盐不超过5～6 g，相当于钠2000～2300 mg。钠摄入量究竟为多少才有利于心血管健康？尽管相关指南有所规定，但社会现状始终差强人意。

　　四、调脂治疗他汀剂量之争

　　英国国家卫生和临床优化研究所（NICE）2014年发布血脂管理指南初稿供利益相关方讨论，建议10年心血管风险>10%的患者进行强化他汀一级预防，同年，2014年NICE最新版血脂管理指南正式发布。然而，对强化的概念众多专家观点不一，有人认为应用大剂量强化治疗，有人认为应目标强化治疗。对中国人群来说，如何选择合适的治疗剂量成为临床难题，选择强化LDL-C目标更有证据，更符合临床实践。

　　五、多效片效用几何

　　作为一种治疗策略，多效片有优点也有缺点。多效片是一片药，患者不需同时服用3、4种，且与仿制药联用费用更低。另外，多效片考虑多种风险，患者服药的绝对风险可预计。心肌梗死后，患者需服用4种药：他汀、β受体阻滞剂、阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。但事实上，大部分国家包括中国在内，近60%患者发病后一年内未接受任何治疗，多效片能让这类患者的治疗更简便。

　　六、抗栓相关出血仍存争议

　　急性冠状动脉综合征（ACS）和缺血性卒中的共同发病机制是动脉粥样硬化，抗血小板和抗凝治疗是防止缺血性卒中和ACS复发的共同治疗策略。随着抗血小板药的发展，抗栓治疗已从阿司匹林单药逐渐发展到阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+普拉格雷等双联治疗，随着ACS抗栓力度增强，缺血事件虽减少，但患者严重出血风险增加。因此预防颅内出血以及出血后及时有效治疗非常重要。

　　七、冠状动脉微循环或成关键

　　目前，有很多方法可检测冠状动脉疾病，但对于存在胸痛等心肌缺血相关临床症状，而冠状动脉造影未见明显心外膜狭窄的患者而言，选择一种可进一步检查冠状动脉微循环障碍的方法十分必要。目前无论是经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植术（CABG）均不能有效解决心肌微循环的问题，而微循环灌注不良是导致心肌缺血的主要原因。冠状动脉微循环可能成为冠心病治疗的新靶标。

　　八、LCZ696获众多证据支持

　　PARADIGM-HF研究是在左室射血分数（LVEF）降低的慢性心力衰竭患者中开展的一项Ⅲ期临床研究，纳入NYHA Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、BNP升高、接受稳定的ACEI/ARB剂量治疗和稳定的 β受体阻滞剂剂量治疗至少4周（除非有禁忌证或不耐受）的心力衰竭患者，评价与依那普利10 mg相比，同时使用LCZ696是否会延迟首次发生心血管死亡或心力衰竭住院时间，可能成为慢性收缩性心力衰竭患者标准治疗药物的替代。

　　九、他汀替代疗法

　　2014年AHA科学年会上公布的IMPROVE-IT研究备受瞩目，研究显示，与单用他汀类药物治疗相比，在他汀类药物治疗基础上加用依折麦布可使高危患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均下降 17 mg/dl，并能进一步降低心血管事件风险。当患者不能耐受他汀类药物时，IMPROVE-IT 试验研究结果给心脏病专家提供了一个替代治疗方案。试验证实，尽可能将血脂水平降至最低可为患者带来显著临床获益。

　　十、双联抗血小板利弊权衡

　　双联抗血小板治疗（DAPT）在临床逐步得以应用，然而该疗法也需权衡利弊。最新研究结果表明，阿司匹林、氯吡格雷及维生素K拮抗剂三联抗栓治疗患者6周后停用氯吡格雷既不降低主要出血事件发生率，也不增加缺血事件发生率。有专家认为，研究不会改变临床实践，若患者之前有缺血事件，会继续使用DAPT；若出血风险较高或有溃疡、肝病等易发生出血的疾病，会在6个月时停止DAPT。