近几十年来，高血压领域中肾素-血管紧张素（Ang）-醛固酮系统（RAAS）激活的核心作用一直是研究热点。Ang转换酶（ACE）抑制剂（ACEI）和Ang受体1（AT1）拮抗剂（ARB）为靶向AngⅡ调节RAAS的两类降压药物，在临床实践和一些指南中，常被作为等效和可互相替换的药物应用。然而，无论是临床试验证据还是作用机制二者均存在差异，其为患者带来的最终获益是否相同？
　　对此，加拿大多伦多大学、加拿大北约克总医院心脏科斯特劳斯（Martin H. Strauss）教授针对“调节RAAS的药物选择是否对患者预后有影响”进行了深入剖析，上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市高血压研究所王继光教授，南方医科大学南方医院吴平生教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授对这一热点话题进行了点评。
　　同途殊归：ARB与ACEI疗效相似但有差异

　　Martin H. Strauss 教授
　　Martin H. Strauss 教授认为，ACEI与ARB在缓解充血性心力衰竭、预防卒中等方面疗效相似，但在降低心肌梗死和死亡风险方面存在差异。
　　ARB与ACEI同属RAAS抑制剂，英国、加拿大等国的高血压指南均对其进行了与ACEI相同等级的推荐。而欧洲高血压指南则认为，ARB预防心肌梗死或全因死亡的作用可能逊于ACEI（J Hypertens 2013，31:1281）。近年多项高血压研究中，ACEI对心血管终点的益处不断得到证实，其应用也拓展到更加广泛的人群。ADVANCE研究中，对于糖尿病患者，培哚普利/吲达帕胺组较安慰剂收缩压平均5.6 mm Hg的差异，获得了全因死亡率14%的显著降低（P=0.025）；EUROPA、HOPE设计相似，在血压仅为正常高值的冠心病患者中，ACEI培哚普利或雷米普利组与安慰剂组很小的血压差异，却使心血管终点事件相对风险分别降低达20%和22%。
　　王继光教授点评：广泛的临床试验证据是选择降压药物的依据

　　王继光教授
　　高血压是是卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等严重心脑血管并发症最重要的心血管危险因素之一。使用降压药物降低血压，可有效预防各种心脑血管并发症。在目前指南推荐的常用降压药物中，ACEI与ARB等肾素-血管紧张素系统抑制药物均可有效控制血压，但ACEI同时还是心力衰竭、冠心病等严重心血管疾病的基石治疗之一。在这些严重心血管疾病患者中进行的多项直接比较ACEI与ARB的临床试验均证实，ACEI始终是优先选择的肾素-血管紧张素系统药物。
　　多项荟萃分析均显示ACEI终点事件获益更大
　　Strauss教授2006年发表的荟萃分析（Circulation 2006，111: 838）以及2010年进行的ARB相关研究荟萃分析均显示，ACEI和ARB在降低卒中发生方面接近，但ACEI显著降低患者全因死亡、心血管死亡和心肌梗死发生率，ARB无上述作用且使心肌梗死发生率升高8%。2012年一项荟萃分析纳入自2000年起的ACEI和ARB同期比较试验，结果表明，RAAS抑制剂总体降低5%的全因死亡率（P=0.032），ACEI降低10%（P=0.004），ARB则对全因死亡率无显著作用（P=0.68）（图），这提示RAAS抑制剂对全因死亡率的总体改善由ACEI贡献，三项培哚普利相关研究ASCOT-BPLA、ADVANCE、HYVET均显示出ACEI对全因死亡风险的积极影响，是驱动ACEI在心血管保护作用方面的关键（Euro Heart J 2012，33:2088）。此外，大型荟萃分析表明，ACEI可显著降低糖尿病患者全因死亡、心血管死亡和主要心血管事件发生率，而ARB对上述转归无益（JAMA 2014，174：773）。

　　图 临床试验中ACEI和ARB对全因死亡率的效应
　　吴平生教授点评：ACEI——中青年患者降压治疗首选

　　吴平生教授
　　降压治疗策略的选择及其最大获益因患者而异。近来引发热议的SPRINT研究在强化降压目标和策略上对我们有所启发。该研究在整体心血管风险处于中等水平的患者中（年龄≥50岁、收缩压≥130 mm Hg、心血管风险升高或患有肾脏疾病、无糖尿病、卒中患者）进行强化降压治疗，主要复合终点显著降低25%；亚组分析还证实，不合并心血管疾病及不合并慢性肾病的患者获益更大。我国高血压患者趋于年轻化，相当一部分患者为中危患者，且血压控制不佳。证据显示，相对于60岁以上的老年患者，中青年患者的RAAS活性更高，选择RAAS抑制剂治疗能达到更好的降压效果。高血压指南推荐中青年患者应首选RAAS抑制剂; 2012年发表在欧洲心脏病学杂志的荟萃分析表明，在RAAS抑制剂总体死亡率降低中，ACEI是获益的主要原因。中青年高血压患者降压应首选RAAS抑制剂。
　　作用机制决定疗效差异
　　RAAS在血管收缩、高血压和水钠潴留中有重要调节作用，是RAAS抑制剂作为降压药物的机制，此外，AngⅡ也参与心、脑、肾等脏器的生理作用调节。Strauss教授介绍，ACEI通过作用于ACE，除抑制AngⅡ外，还激活缓激肽，产生缺血预处理、内皮保护、纤维蛋白溶解等作用；而ARB抑制AT1，可能造成AT2反馈性激活，后者与斑块破裂、不良血管重构相关（Circulation 2006，111:838）。上述结论也被降压治疗试验协作组（BPLTTC）的荟萃分析所证实，在同等降压作用下，ACEI可使心肌梗死和心血管死亡相对风险较ARB降低15%（P=0.0001）（J hypertens 2007，25:951）。 Strauss教授强调，机制和临床证据均显示，ACEI具有与ARB不同的降低死亡率的独特益处。
　　廖玉华教授点评：RAS双轴调节——ACEI治疗远期获益之本

　　廖玉华教授
　　ACEI和ARB治疗高血压及其他心血管病高危患者的远期获益（如心肌梗死、全因死亡等终点）存在差异，可能与二者作用机制不同有关。新型的RAS双轴：ACE-AngⅡ（1~8）-AT1受体轴和ACE2-Ang（1~7）-Mas受体轴，前者主要介导心血管致病作用，后者具有心血管保护作用。除Strauss教授所讲述的作用机制外，动物实验发现ACEI可较ARB更显著地增加ACE2活性及升高Ang（1~7），进一步解释了其心血管保护作用。