——浙江省人民医院王利宏教授专访

 

    他汀类药物对ACS二级预防的作用

 

    实际上，他汀类药物用于ACS一级预防及二级预防的证据非常多，日本这项研究并没有特别的新意。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》明确指出，调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl），中危和低危者LDL-C<3.4 mmol/L（130 mg/dl）。今年美国心脏病学学会（ACC）年会上认为LDL-C降得越低，可能会给患者带来更多获益。就他汀类药物的应用而言，现在的观点认为，只要把LDL-C降下来，患者就能获益。除了他汀类药物，其他药物只要能将LDL-C降下来同样能使患者获益。

 

    临床实践与血脂异常防治指南的差距及应对措施

 

    就血脂控制标准而言，不同指南有不同的说法。其中，美国最新指南没有设定具体数值，主张根据患者的危险分层具体选择高强度、中等强度或低强度他汀治疗，这种推荐便于临床应用。既往一些其他指南包括欧洲指南、加拿大指南则推荐了具体控制目标值如70 mg/dl，临床中这种推荐操作起来存在一定难度，并非一定能将患者的LDL-C降到这个水平以下。当然，现在越来越多的循证医学证据证实，血脂确实要降下来，降到70 mg/dl以下患者获益会更多。我们现在仍要强调血脂控制达标，还是要看具体的数值。而要想将血脂降下来、实现血脂控制达标，很重要的一点就是根据患者的临床实际情况，选择合适的他汀类药物。中国人群整体的LDL-C基线水平并不高，中等强度他汀即可满足大部分血脂异常人群的降脂达标需求。除了他汀类药物，其他药物目前也可应用，包括PCSK9抑制剂、依折麦布等。

 

    老年患者的他汀治疗策略

 

    我国流行病学调查显示，总胆固醇、LDL-C和甘油三酯水平随年龄增加而逐渐升高。与欧美国家相比，我国老年人的总胆固醇、LDL-C和甘油三酯平均水平低于西方人群，以轻、中度增高为主。美国指南是根据患者的危险分层决定患者他汀治疗的强度，对于高危或极高危患者，推荐应用中等或高强度他汀治疗。若患者没有危险因素、10年心血管风险较低，则可考虑应用中小剂量他汀治疗。实际上，对于很多老年患者，小剂量他汀未必能够使其很好地达标。王教授表示，理论上来说，他更倾向于根据患者的危险分层决定患者他汀类药物的应用剂量。对于高危或极高危患者，不论其血脂水平如何，都可选择中等剂量或大剂量他汀治疗。除非患者心血管危险因素不多、预期10年心血管风险不高，可应用小剂量他汀治疗。至于达标到底应以何为标准，不同专家可能有不同的观点。

 

    氟伐他汀用于老年患者的疗效和安全性

 

    氟伐他汀已在中国有20年的临床使用经验，有很多循证医学证据及动物研究结果均证实了其疗效和安全性。Bruckert E等人的汇总分析比较年龄<65岁和≥65岁患者使用氟伐他汀的疗效和安全性，发现其可显著降低老年患者的心血管事件风险。其实，他汀类药物对于患者的获益并不会因年龄不同而有所不同，目前已经非常明确他汀类药物可使不同年龄段的人群获益。对于老年人，他汀类药物的疗效毋庸置疑，关键的问题或担忧在于安全性，因为老年人肝肾功能相对较差，选择他汀类药物时需考虑其对肝肾功能的影响。与其他几种他汀类药物不同，氟伐他汀不经CYP450 3A4代谢，而是由CYP450 2C9代谢。因此，相对来说，氟伐他汀与其他药物之间的相互作用更少，安全性更好。临床上有些患者应用其他他汀引起肝功能损害时，可选择氟伐他汀来替代，这样对肝脏的影响更小。因此，鉴于氟伐他汀的安全性更好，老年患者可更多考虑应用它来降脂和减少心血管事件风险。

 

    专家简介

 

   

 

    王利宏  教授

 

    浙江省人民医院

 

    教授、主任医师、医学博士，浙江省人民医院心内科主任，大内科教研室主任，杭州医学院内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任，浙江大学、浙江中医药大学、蚌埠医学院硕士研究生导师。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。

 

    担任浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，中国心脏学会理事、浙江省生物医学工程学会理事，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员、移动医疗学组组长，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中国绿色电生理联盟委员、浙江省医师协会心血管内科分会委员兼秘书。入选浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪151人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。

 

    主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和/或通信作者在Circulation、Hypertension、Journal of Hypertension等国内外杂志发表论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科学技术奖二等奖。

 

    国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术（包括ICD、CRT、CRT-D）、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。