编者按：2017年11月13日，2017美国心脏协会（AHA）年会上，AHA联合美国心脏病学学会（ACC）联合制定的《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》（以下简称“新指南”）的发布吸引了全世界的目光，指南全文、摘要和系统综述等于Hypertension杂志上同步在线发表。新指南对高血压定义和分类、降压目标值、启动降压药物治疗的时机以及药物治疗等做出了颠覆性的改变。就此我们邀请南方医科大学附属南方医院的吴平生教授，为大家详细剖析新指南的更新要点、更改依据及其对临床操作的指导。
《国际循环》：此次AHA大会美国加州时间11月13日下午，《2017 Hypertension Clinical Practice Guidelines 》发布，指南主要对哪些方面做出更新？其中有何亮点？
吴平生教授：新指南在证据分类方面和别的指南不同，其亮点如下。
（1）新指南推荐很细致（图1），其中提到A水平、B水平和C水平，B水平后还增加了R（随机）或NR（非随机），C水平后增加了LD（有限）或EO（专家观点）。此外，新指南推荐从证据力度出发也有一些更新的细化。
图1. 新指南证据等级更加细化
（2）血压的界定即诊断血压水平进行了更新，诊断水平更改为130/80 mm Hg，这是首次将高血压诊断标准下移。根据目前流行病学资料，从115/75 mm Hg开始，随着血压的升高，心血管事件风险逐渐增加。而收缩压从120 mm Hg增至129 mm Hg，心血管事件发生风险增加到1.1~1.5；收缩压从129 mm Hg增至139 mm Hg，心血管事件发生风险增加到1.5~2.0。由此可见，基本血压每提高10 mm Hg，心血管事件发生风险大概增加两倍。既往高血压诊断标准也做过多次更改，从最初的160 mm Hg，到140 mm Hg，再到现在的130 mm Hg。
尽管如此，对新的高血压诊断标准仍有很多值得探讨的问题。
① 美国首先提出130 mm Hg，其根据是心血管事件发生风险的增加。但此高血压定义标准能否被全球认知及接受是个重要问题。新指南可能会有一定的国际影响力，但中国还是要按照中国指南来，因美国指南主要针对对象是美国患者。
此外，对这个新定义大家可能无法很快接受。从历史角度看，当年的诊断标准从160 mm Hg降到140 mm Hg时也是同样心情。实际上，客观情况是从115 mm Hg以上即开始出现心血管事件的增加，关键在于社会究竟何时才能关注到这一阶段的问题。
② 新指南中的定义是130 mm Hg，但其实从115 mm Hg起心血管事件发生风险便已增加，将来还会不会将其继续下调整是个问题。总之，该诊断标准将来可能在国际上引起争议，而欧洲及中国是否接受这一诊断标准也是问题所在。但目前看来，将高血压诊断标准下移的主要依据就是根据其危险分层。
③ 新定义中的诊断标准是诊室血压130/80 mm Hg，在诊断流程里同时强调家庭血压和24小时动态血压诊断及监测血压的必要性。需注意，若诊室血压是140/90 mm Hg，家庭血压就是135/85 mm Hg，24小时平均动态血压就是130/80 mm Hg，这是不同检测方法的诊断标准。因此，若将诊室诊断标准下移，其他检测方法血压也应随之下移，但新指南中并未将家庭血压和24小时血压监测标准进行相应调整；新指南中所有监测方法均为130/80 mm Hg，但严格意义上讲家庭血压和动态血压的测量值应该更低。
④ 新指南的治疗目标是130/80 mm Hg，文字表述中特别强调这一目标是基于Meta分析和系统性回顾分析结果，均支持更强的血压控制会有更好获益。但目前的资料并不清楚最佳的血压控制靶点，而现有趋势是血压低一点更好，准确截点在哪里尚不清楚。
原文中列举了三个研究，其中SPRINT研究结果支持130/80 mm Hg这一数值。该研究实际是将血压降至120 mm Hg，其血压检测结果更类似于家庭血压，而诊室血压通常要在现有数值上增加10 mm Hg，即130 mm Hg；SPRINT研究得出的是阳性结果，证明更低的血压将带来更多获益。第二个是ACCORD研究，该研究未得到阳性结果，但在亚组则观察到了高血糖或卒中患者组的阳性结果。第三个是SPS3研究，该研究中将血压降至130 mm Hg，结果终点事件未减少，但亚组中的出血性卒中风险降低。因此，新指南中的治疗靶点实质上是专家共识，而非十分明确和坚实的证据。
不仅如此，确定治疗靶点后还有很多工作要做，例如每个亚组人群的血压到底降到多少合适，临床试验结果都应进一步分析。现有结论是所有临床试验中，降到120/70 mm Hg以上基本安全性尚可。新指南中控制目标为130/80 mm Hg，安全性没问题，但缺乏有效性的证据来支持。
《国际循环》：在新版指南中高血压的起始治疗药物有哪些推荐？与之前的指南有哪些不同？
吴平生教授：首先，起始药物治疗很大的不同是对已发生心血管疾病（CVD）或10年CVD风险≥10%患者的推荐。若平均血压≥130/80 mm Hg，即应启动药物治疗；无CVD且10年心血管病风险＜10%的患者，若平均血压≥140/90 mm Hg，也应启动药物治疗。
药物治疗里特别提到stage2，即150 mm Hg以上人群应首选联合治疗，这和欧洲的观点不太一致。至于单药足量和联合治疗两者之间，到底哪一种能更好地减少心血管事件则尚无临床试验证据。
其次，单药物治疗中特别强调利尿剂并将其放在首位，而钙离子拮抗剂（CCB）的推荐程度也较前提高。原因在于CCB与利尿剂一样，可平稳有效地降压及减少不良事件，故对其推荐水平较高。
《国际循环》：新指南是否会更加强调将心血管风险评估作为制定降压治疗方案的依据？能否简单介绍一下？
吴平生教授：新指南强调，既要基于血压，又不能忽略风险评估，二者兼顾将更好地降低心血管事件。其中，需强调几点：① 风险评估中，将低收入人群和低教育人群作为相对固定的危险因素，而过去并没有这么明显。相对固定危险因素中有的容易改变，有的不可改变，有的则很难改变。而将低收入人群和低教育人群作为相对固定的危险因素，这点值得我们注意。②考虑到血压水平，血压＞140 mm Hg必须治疗，130/80 mm Hg则需根据危险分层，而CVD危险分层高也应行药物治疗。
《国际循环》：控制清晨血压和药物足剂量应用对于高血压管理的优势与意义有哪些？
吴平生教授：新指南里提到了24小时动态血压监测清晨血压。因此，以下几点需注意：
② 治疗方面要求平稳降压且足剂量降压。平稳是强调药物可覆盖整个24小时，故要选择半衰期长的药物，如苯磺酸氨氯地平（络活喜?）及培哚普利，用较长效的药物覆盖24小时是正确的选择。
③ 新指南在剂量中用了“optimal”一词，就是最佳剂量，引用了JNC8标准。和欧洲表述不同的是，欧洲强调应用至足够剂量，而美国新指南列表中氨氯地平的最佳剂量是10mg，其他药物的最佳剂量根据临床试验的剂量都有所表述。
目前，随着降压药物剂量的增加降压幅度呈直线上升的有3种药物：CCB、利尿剂和β受体阻滞剂，而ACEI/ARB类药物随着剂量增加，靶器官的保护效应也直线增加。因此两者足剂量的含义不同，一个是降压，一个是靶器官保护。
此外，我个人认为CCB类药物的降压使用足剂量是正确之选，因足剂量可以很好地降压，相对而言其副作用也不大。就利尿剂而言，我认为它是一个最佳搭配，但足剂量可能带来电解质紊乱等副作用，长期使用仍存在一些问题。因此，我认为利尿剂不应该强调足剂量，而应突出最佳搭配。
本次美国新指南把β受体阻滞剂放到二线地位，而非在一线用药。针对β受体阻滞剂在心力衰竭和冠心病中的应用，应强调足剂量和患者最大耐受剂量，但在高血压治疗中，除高血压引起的主动脉夹层外，其他高血压患者并不主张足剂量应用。总而言之，我认为还是应强调CCB类药物的足剂量应用，而利尿剂和β受体阻滞剂则不强调该点。
就ACEI和ARB类药物来说，随剂量增加其心血管保护效应增加，如逆转左心室肥厚和降低蛋白尿等，但这次美国新指南很明确地强调若有肾脏疾病和蛋白尿的患者应优先使用ACEI，原因可能在于ACEI用到足剂量时具有很好的器官保护作用。
综上所述，不论是最佳剂量还是足剂量，在高血压治疗中均应强调CCB及ACEI/ARB的足剂量治疗，旨在达到各自的降压和器官保护作用，而利尿剂和β受体阻滞剂则不应过多强调足剂量。
专家简介
吴平生教授，南方医科大学南方医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师。1997~2006年任第一军医大学南方医院心血管内科主任。现任第三届中国医师协会心血管病分会资深专家委员会委员，第九届中华医学会心血管病学会心力衰竭学组委员。国家“863”项目、国家自然科学基金、国家药品评审专家。