南方医科大学南方医院 吴平生教授

 

　　编者按：2018年11月10~12日，美国心脏协会科学年会（AHA）上重磅发布了2018版美国胆固醇临床实践指南（以下简称 新指南），其在2013版指南的基础上继承中不乏亮点，并重点对极高危心血管疾病风险患者的降胆固醇药物选择作出推荐，本刊第一时间特邀我国心血管专家南方医科大学南方医院吴平生教授详细解读新版指南一级预防的更新要点。

 

　　健康生活方式是心血管疾病预防的基础

 

　　2018美国胆固醇指南一级预防中指出，所有人在整个生命过程中都应坚持健康的生活方式，即强调蔬菜水果，全谷物、豆类、低脂乳制品、限制甜食、糖饮料和红肉摄入等健康饮食。热量以不增加体重为标准；运动建议成年人每周应参加3~4次有氧运动，包括中等强度体力活动，每次40 min左右。这些健康生活方式可减少所有年龄段的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。对于20~39岁的年轻人，评估终身风险有助于临床医生与患者讨论心血管疾病预防，并且强调坚持健康生活方式是基本策略。

 

　　在所有年龄组中，治疗性生活方式是代谢综合征的主要干预措施。代谢综合征的定义是由国际心血管和糖尿病联合会提出，即五个危险因素[包括腰围增大、血清甘油三酯≥175 mg/dl、高密度脂蛋白降低（男性<40 mg/dl，女性<50 mg/dl）、血压升高以及空腹血糖升高]中如果具备三个，可诊断为代谢综合征。

 

　　重度原发性高胆固醇血症患者强化他汀治疗是首选

 

　　重度原发性高胆固醇血症低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥190 mg/dl，这类患者无需计算10年ASCVD风险，可直接启用高强度他汀治疗。如果在高强度他汀治疗基础上LDL-C仍≥100 mg/dl，加用依折麦布联合治疗是合理的。如果联合依折麦布后LDL-C仍≥100 mg/dl，且有多重危险因素、ASCVD风险高的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂。

 

　　2013年美国指南首次提出LDL-C高于190 mg/dl的人群为极高危，可能为家族性高胆固醇血症。2016年美国心脏病学学会（ACC）年会上报告了专门针对这一问题进行一项大型研究。检测导致家族性高胆固醇血症的三个基因为：低密度脂蛋白受体基因，载脂蛋白B基因和PCSK9增强型基因突变。调查20 485人，发现有1386人的LDL-C水平≥190 mg/dl，即人群发病率约为7%。在1386人中，基因检测只有24人可确诊为家族性高胆固醇血症，仅占1.7%。因此，LDL-C≥190 mg/dl的人群中，家族性遗传性疾病为极少数，绝大部分为原发性，其与生活方式相关。新指南指出，重度原发性高胆固醇血症患者因为有终身ASCVD高风险，所以，无需风险评估，就可给予高强度他汀治疗，且有证据表明高强度他汀治疗比中等强度他汀治疗能更多减少这些患者的风险。

 

　　高危糖尿病患者高强度他汀治疗LDL-C降低≥50%合理

 

　　糖尿病患者的一级预防，对于40~75岁，LDL-C≥70 mg/dl的患者，无需计算10年ASCVD风险，给予起始中等强度他汀治疗。这里包括三个条件：确诊糖尿病，40~75岁，LDL-C≥70 mg/dl。这三个条件最重要的意义是什么？即大多数诊断为糖尿病的患者，无需危险分层，就应启动至少中等强度他汀治疗。高危糖尿病患者，特别是有多重危险因素的患者应使用高强度他汀，且将LDL-C水平降低≥50%是合理的。

 

　　75岁以上的糖尿病患者，专家观点认为启动他汀治疗合理，因为对这一人群未进行相关临床试验，但也应治疗。20~39岁的糖尿病患者，如果2型糖尿病患病时间超过10年，1型糖尿病超过20年也应启动治疗。另外，新版指南推荐糖尿病特殊的危险增加因素，包括微量蛋白尿大于30 mg/L、肾小球滤过率（eGFR）<60 ml?min-1?1.73 m-2、视网膜病变、神经病变和踝臂指数<0.9。20~39岁糖尿病患者伴有以上一项糖尿病特异性危险增强因素也应启动他汀治疗。这说明40岁以前的患者也应酌情启动他汀治疗，临床实践工作中，这部分年轻糖尿病患者可能更危险，容易发生心血管事件，应引起大家的高度重视。

 

　　关于糖尿病前期，有流行病学数据显示，尽管不能诊断糖尿病，但在糖耐量受损阶段，数年到数十年之间，已有很多患者发生心血管事件。中国心脏调查显示，在住院的冠心病患者中，大概有1/4的患者为糖耐量受损，就已经患有冠心病，这与欧洲心脏调查结果一致。针对这一人群，指南未明确推荐使用他汀，是一个空白，应引起大家的关注。

 

 

　　40~75岁ASCVD人群的一级预防在启动他汀治疗以前，应讨论风险问题，首先是主要危险因素，即传统危险因素，包括LDL-C、吸烟、高血压、血糖异常以及其他脂蛋白异常；此外，新版美国指南提出危险增加因素，例如糖尿病特殊性的危险增加因素，普通人群的危险增加因素。后者包括早发心血管疾病家族史、原发性高胆固醇血症（LDL-C为160~189 mg/dl）、慢性炎症性疾病、女性过早绝经史（年龄<40岁）、高危人群（南亚人）、持续升高的甘油三酯（≥175 mg/dl），高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L，脂蛋白（a）≥50 mg/dl或125 nmol/L。

 

　　脂蛋白（a）有遗传倾向，教科书中一般强调≥500 mg/dl是遗传可能，新版指南定在≥50 mg/dl是针对普通人群。普通人群，如果为中危，应启动中等强度他汀治疗，LDL-C水平下降30%，但有些患者可降低50%。

 

　　40~75岁的非糖尿病患者，LDL-C为70~189 mg/dl，美国指南仍坚持其风险评估标准，如果风险评估为7.5%~19.9%，不确定能否给予他汀治疗，可考虑使用冠状动脉钙化评分（CAC）判定。如果CAC评分为0，对于没有吸烟、糖尿病和早发ASCVD家族史者，可不用或延迟他汀类药物治疗；CAC评分如果为1~19者，可选择他汀，因此，冠状动脉钙化评分值得大家高度重视。

 

　　计算CAC评分的常用方法为Agatston积分、体积积分和质量积分。Agatston积分是目前最常用的钙化积分，也是绝大多数医院影像报告中的积分。

 

　　总之，风险评估包括主要危险因素评估、危险增强因素评估以及CAC评估三个层次。

 

　　ASCVD高危人群他汀治疗应早期启动、长期坚持

 

　　一级预防中，最重要的是高血压患者的他汀治疗问题。从危险因素的强度考虑，LDL-C是导致动脉粥样硬化的最强致病性因素，但从人群例数来讲，世界卫生组织（WHO）曾经多次调查导致ASCVD的第一位危险因素是高血压，而非高胆固醇血症。对于高血压患者，强调注重他汀治疗，中国指南强调中危高血压患者均应使用他汀，且具有重要意义。

 

　　2018年欧洲心脏病学学会年会（ESC）上报告了ASCOT-Legacy研究结果，研究中的高血压患者有三个危险因素：胆固醇水平当时认为不需他汀治疗。头对头比较一部分患者使用他汀，一部分不用他汀。得到的结果是，使用阿托伐他汀可显著减少心血管事件，而且这种获益在3个月就开始显著下降，一直持续到3.3年，试验提前结束。然后继续观察16年。16年以后发现原来使用他汀的患者在16年后还能进一步减少心血管死亡15%。这提示，高血压患者的早期他汀治疗，有后续记忆效应，即启动时间越早，获益越早，而且获益时间越长。

 

　　他汀治疗的个体化策略

 

　　对于75岁以上患者的一级预防，如果LDL-C为70~189 mg/dl，启动中等强度他汀治疗是合理的。但如果这部分患者伴有功能性下降，包括体力及认知功能下降、有多个合并症、虚弱或生命周期有限，可考虑停用他汀。

 

　　对于女性患者，有过早绝经、妊娠期高血压、围产期糖尿病、低体重儿和流产史等，要进一步进行危险评估，可考虑他汀治疗。新版指南特别提到，服用他汀治疗的患者，如果准备妊娠，则应提前1~2个月停用他汀治疗。

 

　　40~75岁的慢性肾病患者，LDL-C为70~189 mg/dl，如果未进行透析，应使用他汀治疗；欧美国家认为具有慢性肾脏疾病这一项的患者就应使用他汀，因为这些患者的病因大多数为高血压和糖尿病；我国则有一部分患者的病因为慢性肾炎，因此有所不同。透析患者，如果已服用他汀，则可继续使用；但如果已进行透析未使用他汀的患者，则不主张使用。另外，有类风湿关节炎等患者可使用他汀类药物预防心血管疾病。