编者按：无保护左主干病变（ULMCA）所致急性心肌梗死（AMI）常严重威胁患者生命，临床实践中对其进行急诊介入治疗时应如何做策略选择？在CIT 2019年会上首都医科大学附属北京朝阳医院徐立教授就该问题进行解答，并分享了自己医院的宝贵数据和经验。

 

首都医科大学附属北京朝阳医院 徐立教授

 

 

　　ULMCA在临床实践中占有多大比例？从相关数据来看，在急诊造影患者中，其所占比例为1.1%~2.2%。在真实世界上，上述比例可能还会更高。需强调的是，ULMCA常严重威胁患者生命。有调查显示，ULMCA患者相对容易发生再灌注损伤，开通后部分患者很快出现心血管崩溃，心源性休克发生率达46%~78%。

 

　　一直以来，指南都推荐无保护左主干病变患者优先选择冠状动脉旁路移植手术（CABG）进行血运重建，而不是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。但随着PCI技术的不断发展，部分左主干病变但无广泛病变或其他冠状动脉阻塞的患者也可选择PCI治疗。基于相关研究证据，指南推荐也发生变化。例如，2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南推荐左主干病变SYNTAX积分≤22者PCI为Ⅰ类推荐，A级证据；SYNTAX积分23~32者PCI为Ⅱa类推荐，B级证据；SYNTAX积分＞33者则为Ⅲ类推荐，B级证据，即不推荐PCI。对上述3类患者，CABG均为Ⅰ类推荐，B级证据。

 

　　实践策略比较与选择

 

　　对于ULMCA所致AMI，PCI与CABG各有千秋。PCI优势在于可实现快速再灌注。临床实践中医生应结合患者的心肌梗死情况做具体选择。ULMCA合并STMEI，若TIMI<3级，与CABG相比，选择PCI更快速和安全；ULMCA合并UA/NSTEMI时若患者无法行CABG，可选择PCI治疗。

 

　　因此，临床实践中，若急性冠状动脉综合征患者存在无保护左主干病变闭塞且TIMI血流<3级、伴心源性休克和/或致命性心律失常、现有疾病增加CABG风险，则应选择PCI行血运重建。实际上，若患者TIMI血流达3级且血流动力学稳定，还应考虑血流动力学支持、无保护左主干病变的解剖、技术因素、非左主干病变的程度、左心室功能、卒中风险、是否适合置入DES以及外科团队的可及性及意愿等情况来综合进行决策。

 

 

　　朝阳医院对14年来ULMCA所致AMI患者的长期预后进行观察研究和经验总结。结果发现，在5578例急诊冠状动脉造影患者中，55例（0.99%）患者的梗死相关动脉为ULMCA。其中，男性49例，平均年龄为（61.3±11.4）岁。对ULMCA患者的分析显示，54.5%发生心源性休克，94.5%置入IABP，40%住院期间死亡。中位随访60个月，总死亡率达52.7%。综上可见，ULMCA危害严重，紧急处置至关重要。

 

　　对ULMCA患者的血运重建情况进行分析可见，51例患者接受急诊PCI治疗[其中，6例接受球囊血管成形术（3例择期又行CABG），45例置入支架（41例接受单支架治疗，4例行双支架术）]，2例接受CABG，2例在急诊造影后即死亡。

 

　　观察左主干闭塞的心电图表现，82.8%的患者心电图表现为急性广泛前壁心肌梗死，其余18.2%的患者表现为aVR导联以外的广泛导联ST段压低。了解左主干闭塞的心电图表现有助于完善术前准备，判断预后以及交代病情。

 

　　对死亡相关因素进行分析可见，侧支血流分级达2/3级、最终TIMI血流达3级有助于降低住院死亡风险，心源性休克则显著增加住院死亡风险。就远期死亡而言，心源性休克也是其重要的预测因素。具体来说，伴及不伴心源性休克的ULMCA患者的远期生存率分别为21.0%和51.3%。

 

　　需注意的是，对于伴有心源性休克的患者，在应用循环辅助装置时，若血流动力学不稳定应尽快植入机械辅助装置。若无ECMO及左心室辅助装置（LAVD），则应尽快置入IABP，强调要早期置入并使用足够的时间。此外，鉴于ECMO增加心排血量的作用优于IABP，有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO或与IABP合用。当然，若有条件可以考虑置入LAVD。

 

　　概述而言，从朝阳医院14年经验总结可见，ULMCA所致的AMI尤其是已初现心源性休克，无侧支或前向血流者存活率很低。此外，对于ULMCA所致的AMI的血运重建治疗，如何避免严重再灌注损伤值得关注和重视。另外，早期置入IABP并使用充分疗程对于ULMCA所致AMI的成功血运重建具有重要意义。即使对部分输钱尚未发展为心源性休克的患者，也可考虑预防性置入IABP，有助于避免快速恢复血流后因可能的再灌注损伤导致短时间内血流动力学急剧恶化从而使患者失去进一步治疗时机。当然，对于合并心源性休克的患者，则应尽早加用ECMO进行辅助。