心源性猝死（SCD）已成为世界重大公共卫生问题。据报道，中国每年约有54.0万人死于SCD，而幸存者却<1%。对SCD的高危人群，除使用药物和定期到医院随访之外，植入式心律转复除颤器（ICD）被称为预防SCD的救命神器。与发达国家相比较，在我国植入ICD的数量却要少得多。因此，如何在我国更能有效地开展ICD的防治，寻找出ICD治疗的最佳人群，适合我国国情的发展，是急需解决的至关重要问题。CSC 2020会议期间，中南大学湘雅二医院心血管内科周胜华教授针对相关问题发表精彩报告。

　　ICD的二级预防

　　ICD的二级预防又称继发性预防，是指对已发生过心脏事件者（猝死幸存者）进行的猝死预防，植入ICD的目的主要是预防再次发作，该类患者主要包括已发生过致命性快速性（室性）心律失常或猝死者防治其再发恶性室性心律失常事件。ICD二级预防的循证研究包括AVID研究、CIDS研究和CASH研究，均已证实ICD二级预防可使患者显著获益[1]。

　　ICD的一级预防

　　ICD的一级预防又称为原发性预防，预防SCD的高危人群恶性室性心律失常及SCD的首次发生。ICD一级预防的多个循证研究，包括MADIT-I研究、MUSTT研究、MADIT-II研究、Com研究和SCD-HeFT研究，将ICD一级预防的指南推荐级别从IIb类提升到I类，而且适应证的范围也显著扩大[2]。与二级预防相比，一级预防的疾病谱宽，人群广、数量大，更具有价值。

　　中国ICD一级预防的应用现状

　　与传统抗心律失常药物治疗相比，ICD在心脏猝死的一级预防中显著降低SCD的发生率；同时ICD一级预防与二级预防相比，在减少心源性死亡，全因死亡率和心脏性猝死等方面也都明显占优。然而，中国每年约有54.0万人死于SCD，全国每年ICD的植入量却不足3000例，远远无法满足防治SCD的临床需求。虽然随着ICD一级预防推荐级别的升高，国外ICD一级预防的植入量占ICD植入总量的比例越来越高，但中国ICD一级预防的比例远低于西方国家，植入率仅为2.2％。

　　中国ICD一级预防应用存在困境的原因

　　我国符合一级预防适应证的患者显著多于二级预防者，但在我国ICD的一级预防植入有一定困难。患者与医生对ICD一级预防的认识不足是我国ICD一级预防应用的主要原因之一；同时由于植入ICD费用的昂贵以及植入、随访的麻烦和患者对放电的恐惧，也限制了ICD在SCD高危患者进行一级预防的推广，使我国ICD真正适合植入者（一级预防）远高于实际植入率。

　　ICD一级预防新出现的挑战

　　既往认为凡缺血性或非缺血性心力衰竭患者，经过积极治疗后，心功能仍为II-III级，EF≤35％者都是ICD一级预防的I类推荐指征。但最近有研究向ICD一级预防提出挑战。MADIT II 研究对缺血性心力衰竭患者亚组分析发现，当患者死亡危险因素评分较高时（≥3分），其并不能从治疗费用巨大的ICD一级预防中获益，提示ICD一级预防治疗时，还要结合患者的死亡危险因素的筛选[3]。2016年DANISH对非缺血性心力衰竭患者ICD一级预防提出挑战，结果与指南意见相悖[4]，ICD一级预防并不降低患者的全因死亡率及心脏病死亡率，远期预后未能改善，其颠覆了此前同类研究（DEFINITE和SCD－HeFT研究）的结果。

　　因此，如何在ICD一级预防人群中找出更合适的患者，这些患者置入ICD更合算，ICD置入后效益更好，特别是对于发展中国家是至关重要问题。

　　1.5级预防是一个新提出的预防概念，其晚于一级预防而早于二级预防。在国际公认的一级预防适应证基础上，凡有非持续性室速、频发室早、射血分数（EF）较低、晕厥或先兆晕厥四大高风险因子之一，应优先推荐置入ICD。我国早在2008年就开始尝试1.5级预防，逐年有更多的SCD高危患者从1.5级预防中获益。

　　为了将我国成功的经验向全球推广，有效筛选真正高危患者，提高ICD治疗效能，中国医学科学院阜外医院张澍教授牵头的Improve SCA研究，该研究是一项前瞻性、非随机国际中心临床研究，主要在发展中国家开展，结果发现心脏猝死1.5级预防可显著降低心脏猝死的发生风险（如下图1）[5]，非缺血性心肌病患者中室性心动过速（VT）/心室纤颤（VF）事件发生趋势与整体相近（图2），该研究改变了发展中国家使用ICD的临床实践，将有助于发展中国家将有限的医疗资源更多地应用于猝死高危人群，促进和合理应用ICD。

图1. Improve SCD研究中三种预防策略的效果比较（图片引自Zhang S， et al. 2020 Mar;17(3):468-475.）

图2. 非缺血性心肌病患者中VT/VF事件发生趋势与整体相近

　　总 结

　　ICD在SCD的一级预防和二级预防中临床证据充分，但目前全球ICD的应用仍不足。对于发展中国家，1.5级预防筛选一级预防人群中高危猝死患者，将ICD应用于更加需要使用的人群，更能提高ICD治疗效能。

　　▼参考文献

　　1. Connolly SJ， Hallstrom AP， Cappato R， Schron EB， Kuck KH， Zipes DP， Greene HL， Boczor S， Domanski M， Follmann D， Gent M， Roberts. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID， CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study [J]. Eur Heart J. 2000 Dec;21(24):2071-8. doi: 10.1053/euhj.2000.2476.

　　2. Borne RT， Katz D， Betz J， Peterson PN， Masoudi FA. Implantable Cardioverter-Defibrillators for Secondary Prevention of Sudden Cardiac Death: A Review [J]. J Am Heart Assoc 2017 03 03;63(3).

　　3. Goldenberg I， Gillespie J， Moss AJ， Hall WJ， Klein H， McNitt S， Brown MW， Cygankiewicz I， Zareba W， Executive Committee of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Long－term benefit of primary prevention with an implantable cardioverter－defibrillator: an extended 8－year follow－up study of the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II [J]. Circulation， 2010， 122(13): 1265-71.

　　4. K?ber L， Thune JJ， Nielsen JC， Haarbo J， Videb?k L， Korup E， Jensen G， Hildebrandt P. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure [J]. The New England journal of medicine， 2016， 375(13): 1221-30.

　　5. Zhang S， Ching CK， Huang D， Liu YB， Rodriguez-Guerrero DA， Hussin A，  Kim YH， Chasnoits AR， Cerkvenik J， Lexcen DR， Muckala K， Brown ML， Cheng A， Singh B， Improve SCA Investigators. Utilization of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden cardiac death in emerging countries: Improve SCA clinical trial. Utilization of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden cardiac death in emerging countries: Improve SCA clinical trial [J]. Heart Rhythm. 2020 Mar;17(3):468-475.

　　专家简介

　　周胜华，主任医师、教授、博士生导师。我国知名介入心脏病学专家，第三届“国之名医，优秀风范“荣誉获得者，中南大学“湘雅名医”。现任中南大学湘雅二医院心血管内科主任、湖南省心血管病医院（中心）主任、湖南省心血管病介入治疗中心主任、湖南省临床介入治疗质量控制中心主任、湖南省心血管疾病现代医疗技术研究中心主任。

　　中华医学会心血管病学分会常务委员兼副秘书长

　　中国医师协会心血管内科医师分会副会长

　　中国医师协会心力衰竭分会副主任委员

　　中华医学会心电生理和起搏学会常务委员

　　中国生物医学工程学会心律分会常务委员

　　中国心律学会常务理事

　　湖南省心血管病学委员会主任委员

　　2016年9月起担任《Journal of Interventional Cardiology》Section Editor，并于2018年8月起连任，多年来担任《中华医学杂志英文版》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》等杂志编委。近年主持国家自然科学基金面上项目4项，美国中华医学基金会项目1项，卫生部重点部属医院临床学科重点项目1项，近年以通讯作者在New England Journal of Medicine， The Lancet， JACC等发表SCI论文70余篇；以第一完成人获湖南省科技进步奖8项；2016年主编高等教育出版社出版的《内科学》本科生精品教材，参编英文介入心脏病学专著2部。