与氯吡格雷序贯应用安全性良好

　　美国华盛顿医院的Joshua Loh及同事，纳入606例PCI术前接受60 mg负荷剂量普拉格雷治疗、术后接受10 mg普拉格雷维持治疗的ACS患者，根据入院前是否应用过负荷剂量氯吡格雷将其分为氯吡格雷与普拉格雷序贯应用组（CP-load，n=90）和普拉格雷组（P-load，n=516），以评估普拉格雷与氯吡格雷序贯应用的安全性。结果发现，与P-load组相比，CP-load组的主要出血事件（2.6% vs. 2.8%）、轻度出血事件（12.2% vs. 7.0%）、输血率（2.6% vs. 2.1%）及血管并发症（1.3% vs. 2.0%）的发生率均无显著差异。这提示，对行PCI术前应用负荷剂量氯吡格雷的ACS患者而言，PCI时应用普拉格雷并不增加住院期间出血事件及心血管并发症的发生率。也就是说，我们无需担忧普拉格雷与氯吡格雷序贯应用的安全性。

　　优化篇：合理的患者选择+良好的辅助技术--增强普拉格雷抗血小板疗效的有效武器

　　网织红细胞水平预测STEMI患者普拉格雷治疗反应性

　　尽管普拉格雷治疗后HPR的发生率较低，但患者对该药的反应性仍存在变异。寻找能够预测患者对普拉格雷治疗反应性的预测指标，有望进行合理的患者选择，真正实现个体化治疗。Leor Perl等入选32例接受急诊PCI及普拉格雷治疗的STEMI患者，分别采用VerifyNow P2Y12分析仪+多通道血小板分析仪及流式细胞仪于PCI术后3～4天及STEMI后30天检测血小板反应性和网织血小板（RP）水平，以评估RP水平对普拉格雷治疗反应性的预测价值。结果显示，RP水平与治疗后血小板反应性呈正相关。与最低三分位组相比，RP水平位于最高三分位组的血小板反应性更高（VerifyNow分析值102.4±62.3 PRU vs. 52.4±38.4 PRU，P=0.02；多通道血小板分析仪值21.0±20.5 U vs. 7.8±4.2 U，P=0.03）。这提示，对行急诊PCI的STEMI患者而言，循环中的RP水平能有效预测患者对普拉格雷治疗的反应性。

　　血小板功能检测是指导抗血小板治疗的有力武器

　　美国哈林顿心血管研究所的 Elad Asher，于581例接受阿司匹林及氯吡格雷治疗及血小板功能检测的PCI患者中，评估血小板功能检测对抗血小板治疗的指导意义。血小板功能检测指导抗血小板治疗的策略是：HPR者转换为普拉格雷/替卡格雷或150 mg/d氯吡格雷治疗；后者若1～3周时测定血小板功能后仍存在HPR，如无禁忌证则转换为普拉格雷/替卡格雷治疗。结果显示，治疗应答者及HPR者中死亡、心肌梗死、靶血管血运重建及支架内血栓形成等主要不良心脏事件（MACE）的发生率均较低且无显著差异（3.1% vs. 1.7%，P=0.27）。进一步的亚组分析发现，两组中ACS患者、UA/NSTEMI及STEMI患者的MACE发生率均相当（3.4% vs. 2.7%，P=0.76；3.5% vs. 3.7%和2.8% vs. 3.3%；P=NS）。随访第30天时，HPR组患者仅有1例因未坚持服药而发生支架内血栓形成。这提示，以血小板功能检测结果指导抗血小板治疗的策略有助于降低治疗应答及HPR者MACE的发生率。

　　以HPR为基础的靶向DAPT更具成本效益

　　对ACS患者而言，双联抗血小板治疗（DAPT）能更好地预防心血管事件的再次发生。如何提高DAPT的成本效益，成为临床研究的热点话题。美国康涅狄格大学Craig I. Coleman教授，评估了通用DAPT（所有患者均行DAPT）及靶向DAPT（仅VerigyNow P2Y12分析值>230的HPR患者接受DAPT）的成本效益。结果显示，与通用DAPT相比，以是否存在HPR为基础的靶向DAPT更具成本效益［增量成本效益比（ICERS）：49 143美金/生活质量调整年（QALY） vs. 96 261美金/QALY］。这提示，根据HPR情况选择DAPT治疗方案是ACS患者更具成本效益的治疗选择。

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