Dariusz Dudek 波兰克拉科夫大学医院

　　最佳受益人群

　　TRITON-TIMI 38研究业已证实，与氯吡格雷相比，普拉格雷更适用于包括NSTEMI在内的ACS患者。现有指南也推荐，除存在危及生命的高出血风险或其他禁忌证外，之前未应用过P2Y12受体拮抗剂的冠状动脉解剖明确的PCI患者均可应用普拉格雷。此外，对糖尿病等高危患者而言，普拉格雷具有更显著的临床获益，是抗血小板治疗的合理之选。

　　不同ACS患者的应用时机

　　与氯吡格雷相比，新型口服P2Y12受体拮抗剂普拉格雷起效更快、作用更强，故在行直接PCI的STEMI患者中的推荐应用级别更高。此外，与氯吡格雷相比，普拉格雷还能显著降低STEMI后的缺血事件。STEMI患者应尽早在冠状动脉造影前应用普拉格雷，并持续应用至少12个月。但对未明确诊断的STEMI患者，则最好等冠状动脉造影或超声心动图确诊后再应用普拉格雷。对NSTEMI患者而言，虽然指南推荐也应尽早应用普拉格雷，但ACCOAST研究结果提示最好在冠状动脉造影之后使用。

　　安全性结果及研究启示

　　ACCOAST研究显示，在冠状动脉造影前对NSTEMI患者进行普拉格雷预处理会增加出血风险，与安慰剂组相比，普拉格雷组7天及30天时的TIMI严重出血事件发生风险均显著增加（HR分别为1.90和1.97）；非CABG相关的TIMI严重出血及危及生命的出血事件也显著增加。这提示，NSTEMI患者应在冠状动脉造影明确冠状动脉解剖行PCI时应用。

　　尽管ACCOAST研究未获得预期的阳性结果，但与氯吡格雷相比，普拉格雷仍然是STEMI及NSTEMI患者抗血小板治疗的理想选择。只是NSTEMI患者存在显著的异质性，很多伴有肺栓塞、主动脉夹层及其他非冠状动脉性事件，因而抗血小板治疗时应注意患者选择和时机掌握。正如ACCOAST研究所示，对NSTEMI患者应推荐在冠状动脉造影明确冠状动脉解剖后使用普拉格雷。