编者按：数十年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后期维持治疗中，阿司匹林被推荐作为标准疗法，是应用最广泛的抗血小板药物。1996年CAPRIE研究提示，氯吡格雷可能对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）有潜在获益，如减少心血管事件等。但进入药物洗脱支架（DES）时代以来，尚无随机试验明确指出PCI治疗后长期抗血小板单药维持治疗的最佳药物选择。直至2021年5月16日美国心脏病学会年会（ACC.21），HOST-EXAM研究结果揭晓，并同步发表于《柳叶刀》。

 

 

 

    PCI术后，为防止血栓形成，预防ASCVD事件发生，指南建议进行6~12个月的双联抗血小板治疗（DAPT），随后还需长期接受抗血小板单药维持治疗。在后期维持治疗中，阿司匹林被推荐作为标准疗法，对于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代疗法。然而，进入DES时代后，没有随机试验专门探讨PCI术后抗血小板单药维持治疗最佳策略。

 

    针对这一空白，研究人员开展了HOST-EXAM研究，这是“首个在接受药物洗脱支架PCI治疗患者中比较氯吡格雷和阿司匹林单药治疗疗效和安全性的随机试验”，其两年随访结果支持了氯吡格雷相比阿司匹林在预防血栓和减少出血方面的综合优势。在ACC新闻发布会上，密歇根大学Claire Duvernoy教授称赞这项试验“非常具有启发性，有可能改变实践。”《柳叶刀》同期发表的评论文章也认为这项研究“挑战了确定性”，提示我们应该回顾现有的诊疗标准。

 

 

    HOST-EXAM纳入了5530例年龄≥20岁，PCI术后12±6个月双联抗血小板治疗期间无任何缺血性和重大出血并发症的患者，患者平均年龄63.5±10.7岁，男性4054例（74.5%）。按照1：1的比例随机分为试验组（氯吡格雷75 mg）和对照组（阿司匹林100 mg）。主要终点为24个月内意向性治疗人群中包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、急性冠脉综合征再入院以及出血学术研究联合会（BARC）≥3型出血的复合事件。次要终点为血栓事件风险（包括心源性死亡、非致命心梗、卒中、急性冠脉综合征再入院、或支架血栓）和出血风险。

 

    两年随访期间，该研究达到主要终点。氯吡格雷组主要复合终点发生率显著低于阿司匹林组（5.7% vs 7.7%，HR=0.73，95%CI：0.59~0.90，P=0.0035），氯吡格雷组的复合风险相比阿司匹林显著降低27%。次要终点方面，氯吡格雷组血栓事件发生率显著低于阿司匹林组（3.7% vs 5.5%，HR=0.68，95%CI：0.52~0.87，P=0.0028）；相较阿司匹林组，氯吡格雷组出血风险（BARC出血≥2型）显著降低（2.3% vs 3.3%，HR=0.70，95%CI：0.51~0.98，P=0.036）。（图1）

 

图1. 研究主要终点和次要终点

 

    另外，在全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡、缺血性卒中、支架血栓形成和血运重建方面，氯吡格雷组与阿司匹林组均无显著差异。不过，在血栓栓塞复合终点、出血（BARC≥2）事件、卒中、出血性卒中、急性冠脉综合征再入院和严重出血（BARC≥3）事件的发生率上，氯吡格雷组均显著低于阿司匹林组，两组各事件发生风险对比见表1。

 

表1

 

 

 

    HOST-EXAM研究亚组分析

 

    依据不同性别（男vs女）；高龄人群，年龄≥65岁，或<65岁；有无急性心肌梗死（AMI）；有无急性冠脉综合征（ACS）；有无慢性肾病（CKD）；有无糖尿病；有无多支血管病变；不同DES（第一代DES vs 第二代DES）；PCI术后时间，≥365天，或＜365天；是否复杂PCI（定义为至少具有以下特征之一：三个或更多支架植入，三个或更多病变治疗，分叉病变植入双支架，支架总长度＞60 mm，或慢性完全闭塞性病变。）；有无高出血风险；是否使用过P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷 vs 替格瑞洛 vs 普拉格雷）；是否使用质子泵抑制剂（PPI）分为不同亚组，分析不同亚组主要复合终点差异（图2）。

 

 

 

    高出血风险依据BARC定义，分析共纳入4620例（85.0%）患者。结果显示，氯吡格雷和阿司匹林组主要终点差异显著，尤其高出血风险组获益更显著（HR=0.61，95%CI：0.42~0.89，P=0.0094）。

 

 

    第一代DES组中，氯吡格雷和阿司匹林组主要终点无显著差异（HR=1.63，95%CI：0.39~6.84，P=0.50）。第二代DES组中，氯吡格雷组主要终点发生率降低29%（HR=0.71，95%CI：0.58~0.88，P=0.019）。

 

 

    基线患CKD组，两组主要终点发生率无显著差异（HR=0.75，95%CI：0.47~1.21，P=0.24），基线无CKD组，氯吡格雷组主要终点发生率降低28%（HR=0.72，95%CI：0.57~0.91，P=0.0065）。

 

    观察其他亚组分析，发现氯吡格雷单药治疗的疗效在不同亚组中与主结果一致，均支持氯吡格雷单药治疗的获益优势。

 

 

 

    HOST-EXAM试验与二十年前进行的CAPRIE试验结果相似，但在CAPRIE试验中，阿司匹林的给药剂量为325 mg，而在HOST-EXAM试验中，阿司匹林剂量为100 mg，但氯吡格雷相比阿司匹林仍然减少了出血风险。该研究的主要作者、韩国首尔国立大学医院Hyo-Soo Kim教授表示，研究结果证实，氯吡格雷在减少血栓事件发生率方面优于阿司匹林，同时，氯吡格雷在减少出血事件方面也比阿司匹林更出色。

 

    目前该结果仅适用于完成了6至18个月的DAPT且没有任何不良事件的患者，尚不能直接将结果外推适用于接受较短时间DAPT的患者。但这个结果有助于临床医生选择PCI术后患者的最佳抗血小板单药治疗。这项试验是我们寻找替代治疗的一个重要发现，后续研究将进行长达10年的随访，以进一步了解氯吡格雷与阿司匹林相比的长期益处和取舍，让我们拭目以待。

 

    参考文献

 

    [1] Bon-Kwon Koo et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated， prospective， randomised， open-label， multicentre trial.Lancet.（2021），doi：10.1016/S0140-6736(21)01063-1

 

    [2] Lee Heesun， Koo Bon-Kwon， Park KyungWoo， Shin Eun-Seok，Lim Sang Wook， Rha Seung-Woon， Bae Jang-Whan， Jeon Dong Woon， Oh Seok-Kyu，Hur Seung-Ho， Kim Bum-Su， Lee Jung-Hee， Park Tae-Ho， Lee Nam Ho， Kim Hyo-Soo，A randomized clinical trial comparing long-term clopidogrel versus aspirin monotherapy beyond dual antiplatelet therapy after drug-eluting coronary stent implantation:Design and rationale of the HOST-EXAM trial， American Heart Journal (2016)，doi:10.1016/j.ahj.2016.12.001

 

 

    专家简介

 

 

    黄恺教授

 

    主任医师、教授、博士生导师

 

    擅长疾病: 冠心病、血脂异常、糖尿病性心脏病和高血压等。

 

    现任华中科技大学附属协和医院副院长，教育部长江学者特聘教授，美国心脏病学院 Fellow (FACC)，心血管内科主任医师。

 

    中华医学会心血管病学分会委员、代谢性心血管病学组常务副组长，中华预防医学会心脏病预防和控制专业委员会常务委员，中国医师协会精准医学分会常务委员、心血管内科医师分会委员，湖北省预防医学会心血管病预防和控制专业委员会主任委员，湖北省医学会心血管病学分会副主任委员、数字医学分会副主任委员，武汉市有突出贡献中青年专家。

 

    担任湖北省代谢性心血管疾病医学临床研究中心主任，华中科技大学人类基因临床研究中心主任，是多个专业杂志的编委及心血管、生物医学领域多个国际著名杂志的特约审稿人。

 

    1992年获原同济医科大学医学学士；1994-1999年在原同济医科大学心血管病研究所硕博连读；于1999年获得博士学位后赴美国从事博士后研究工 作。先后在哥伦比亚大学（Columbia University）和加州大学旧金山分校（University of California， San Francisco）从事心脏电生理和分子心脏病研究，2003年底回国服务。先后主持十多项科技部、教育部、国家自然科学基金委、湖北省和武汉市政府支持的课题研究工作，在国际著名期刊上发表一系列高水平SCI研究论文。

 

    科学研究兴趣：代谢性心血管疾病。