ESC 2008年会（Munich，Germany）最新报道：由Poland、Italy和Hungary三国科学家共同完成的一项国际性、多中心临床试验（Polish-Italian-Hungarian Randomized Thrombectomy Trial，PIHRATE）表明，血栓抽吸（thrombus aspiration）治疗虽然可以提高心肌血流灌注，减少远端血栓栓塞，但不能改善临床预后。

    “许多、许多年以前曾经有一位皇帝，非常喜欢穿好看的新衣服。他为了要穿得漂亮，把所有的钱都花到衣服上去了。他唯一的心愿就是永远穿着华丽、时尚。。。”这是丹麦著名童话作家安徒生（Hans Christian Andersen）先生1837年写的《皇帝的新装》开篇部分。故事告诉人们，有些人对所谓的“主流观点”言听计从，即使有非常明显的证据摆在眼前也视而不见，唯恐自己的观点与“皇帝”不一致。

    在刚刚召开的ESC 2008年会上，Dudek， Dariusz教授（Poland）和De Feyter， Pim J 教授（Rotterdam， Netherlands）就急性心肌梗死患者实施直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的疗效进行了报告，其结果和人们意想的有很大出入，再次引起了我们的思考。

一、试验简介
1. 试验设计：前瞻性、多中心、随机、对照研究，非盲法。
2. 试验方法：连续入选196例STEMI发病<6h的患者，基线冠状动脉造影梗死相关动脉（IRA）血流TIMI 0-1级，随机分为2组，一组采用标准PCI，另一组在PPCI基础上使用血栓抽吸装置（Diver CE， Invatec， Italy）。主要终点是PPCI术后60min ECG ST段抬高回落幅度（ST-segment elevation resolution，STR）>70%的患者比例及术后6个月严重不良心血管事件（MACE）的发生率，次要终点包括：血栓抽吸成功率、血流恢复TIMI 3级的比例、校正后的TIMI帧数（corrected TIMI Frame Count，cTFC）、心肌呈色分级（Blush分级）3级的比例、并发症的发生率、STR≥70%和心肌呈色分级3级的比例。
3. 试验结果：基线资料组间差异不显著，主要终点和次要终点的组间比较如图1：
 

图1 血栓抽吸组与标准PPCI组终点事件比较

4. 试验结论：在STEMI患者IRA行PPCI的基础上采用血栓抽吸装置可以提高心肌灌注（心肌呈色分级），促进ECG ST段抬高回落，减少远端血栓栓塞，但不能改善临床预后。

二、点评
    动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成是STEMI发生、发展过程中重要的病理生理机制，早期再灌注治疗（尤其是PPCI）是降低死亡率、改善预后的最主要手段，这已经取得了广泛共识。从理论上讲，在PPCI基础上采用血栓抽吸装置可以减少IRA的血栓负荷，增加心肌灌注，进而改善患者预后。但近年来一系列大型临床试验如OAT、COURAGE、ENHANCE研究等均表明，理论推理并非总是真理。循证医学证据证明，许多曾经被人们推崇为“经典”或“教科书”的观点，不过是“皇帝的新装”。 PIHRATE试验的结果再次印证了这一点，但能否通过这一个试验彻底否定血栓抽吸的效果？我们认为尚显武断！就该试验本身而言，样本量较小，随访时间较短，低危患者比例过高（Killip 1级患者比例约占90%），试验组患者使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体阻滞剂的比例偏高（60%）。

    围绕血栓抽吸装置的有效性和安全性，近期发表了3篇高质量的meta-analysis（1. Kunadian. Cath. Cardiovasc. Interv. 2007; 2. de Luca. Am. Heart J. 2007; 3. Burzotta. Internal J. Cardiol. 2008）。这些meta-analysis的结果一致认为：
1. 血栓抽吸装置能够提高心肌灌注（心肌呈色分级）水平；
2. 促进ECG ST段抬高回落；
3. 减少远端血栓栓塞；
4. 不能改善临床预后（30天）。

    总之，目前的证据高度提示，血栓抽吸装置虽然能够提高心肌灌注，但对短期预后改善的意义可能不大，对长期预后的影响尚有待进一步研究。