胡大一 北京大学人民医院

　　指南/ 建议基于证据，证据源于什么？ ACC/AHA 指南证据只限于设计科学、质控良好的随机临床试验（RCT），排除了流行病学研究、人类遗传学研究等。我本人高度赞成国际动脉粥样硬化协会（IAS）和美国脂质学会（NLA）的意见：虽然，RCT 证据在循证医学评价体系被认为级别最高， 但不能排除流行病学研究和人类遗传学研究的重要成果。完全依据单一RCT 证据必然导致过分强调甚至夸大药物干预，忽视生活方式/ 行为治疗。

　　干预胆固醇，预防ASCVD，还要不要干预目标？ ACC/AHA 指南明确摒弃任何目标，有证据的只有3 个不同强度的他汀类药物剂量。指南认为所有RCT 设计都不涉及目标，因此应取消。只设定4 个风险人群3 个强度他汀剂量，对号入座即可。根据危险分层设定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non- HDL-C）干预目标在临床使用多年并被普遍接受，目标的提出基于结果高度一致的流行病学研究、RCT 数据分析和人类基因学研究，并非没有证据。

　　关于他汀以外的降脂药物  目前，所有指南都强调他汀是唯一有预后终点改善且RCT 支持的药物，是降胆固醇预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一线用药，其他药物都是配角。但ACC/AHA 指南对非他汀类调脂药物采取完全负面态度。而IAS 建议较客观描述了贝特、烟酸类联合他汀在降低冠心病事件并进一步逆转斑块的研究，并充分肯定依折麦布的安全性；且对联合用药和不耐受他汀的替代方案予以推荐，很贴近临床实践。

　　辩证分析指南并取可借鉴之处  国际上不同指南、共识和建议中的意见纷纭，既有学术争呜，也有利益博弈，呼吁我国广大医生认真读全文，注意参考文献与证据来源；也一定要结合我国ASCVD 实际情况、人群特点、患者个体情况解决实际问题，不要迷信及盲从，更不能照搬国外指南。要有自信，认认真真做好实效研究的中国数据，用以分析回答中国问题。时时考虑患者利益，不要仅片面追求最新最贵的药物和技术，而要努力用成本合理药物和成熟技术，让老百姓人人享有基本医疗保健服务，让所有需他汀治疗患者能及时服用低价位、常规剂量他汀，并提高依从性及坚持长期服用，这比服用1 次最大剂量、成本最高的他汀实际很多。

　　李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院

　　新指南亮点

　　确定4 类他汀受益的患者群 基于RCT 众多数据支持，新指南确定4 类人群可从他汀治疗中获益：有临床ASCVD 患者；原发性LDL-C ≥ 190 mg/dl 者；LDL-C 水平70～189 mg/dl，年龄40～75 岁的糖尿病患者；LDL-C 水平70～189 mg/dl，年龄40～75 岁无ASCVD，但经心血管风险评估10 年内ASCVD 风险≥ 7.5% 的患者。

　　取消干预目标 ACC/AHA 指南明确摒弃降脂目标，包括LDL-C 和non-HDL-C 目标，转为强调他汀治疗目标为降低ASCVD 事件。仅设定上述4 类确定受益人群的干预目标。理由是没有RCT 进行药物滴定以明确降脂目标，同时考虑到若使用LDL-C 作为降脂目标，可能出现治疗过度或不足情况。

　　将新型风险评估方程用于临床 新指南推荐应用新型风险评估方程对无ASCVD 人群行10 年ASCVD 评估，明确是否需用他汀类药物。

　　新指南争议

　　新指南的更新褒贬不一，各专家意见纷纭。

　　新指南新理念，让临床管理更简单 部分医生认为，新指南采用的均为高质量及高水平的RCT，结论可信。指南中质的改变是简化了临床胆固醇管理，对4 类他汀获益人群直接启动他汀治疗，无需再考虑基线及目标LDL-C 水平、危险分层等，避免过度/ 低估使用他汀。

　　新指南更新存漏洞，需谨慎看待 一直参与指南制订工作的NLA 的退出，引起大家对新指南的争议。由于新指南证据只限于设计科学且质控良好的RCT，排除流行病学研究、人类遗传学研究等其他研究，其推荐在全球不同人群中的应用存在诸多疑问。另外，对于新指南取消干预目标的理由认为证据不足，亦没有充分反证据支持取消干预目标。

　　总结：新指南的更新为学术界注入新气息，但应考虑中国人群特点及与西方人群不同之处，需谨慎看待，慎重选择。我们期待中国胆固醇治疗指南更新版早日问世。

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