同济大学附属东方医院 耿亮 张奇
编者按
近日，TCT 2022会议以“线上+线下”相结合的形式盛大召开，其中大家最为关注的重磅专场“最新临床科学研究”发布了32项最新研究结果，本刊特邀上海市东方医院（同济大学附属东方医院）张奇教授团队就FAME3功能学SYNTAX积分亚组分析进行详细解读。
研究背景与目标
SYNTAX研究作为首个比较应用药物洗脱支架（TAXUS支架）进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的前瞻、多中心、随机对照研究于2008年ESC大会上首次公布1。该里程碑式的研究首次提出基于冠状动脉解剖，根据病变位置、狭窄程度以及是否合并弥漫、钙化等复杂病变因素计算而来的SYNTAX积分系统。后续一系列研究进一步证实该积分系统能有效预测远期预后2，3。然而，SYNTAX积分的局限性在于对病变解剖的目测评分具有主观性，而在FAME1的亚组分析发现，经FFR评价校正后的功能学SYNTAX积分（FSS）能更好地预测临床事件4。然而，FAME1纳入的研究人群的SYNTAX积分偏低，无法完全反映复杂冠状动脉多支病变的临床情况（图1）。
2021年公布的FAME3主要结果显示，FFR指导PCI治疗组与CABG组在一年主要不良心脑血管复合终点（MACCE·）的比较中未达到非劣效性5。然而值得注意的是，在SYNTAX低危亚组患者（SYNTAX积分≤22分）中FFR指导PCI事件发生率甚至低于CABG，但该亚组人群仅占总人群的32%（图2）。解剖与功能联合评分是否能更好的对三支病变患者进行风险分层？今年TCT新公布的FAME3研究预设的FSS亚组分析对此做了进一步探索。
图1. FAME3研究与既往多支病变研究的Syntax积分对比
图2. FAME3研究基于传统SYNTAX积分的亚组分析
亚组研究方法与结果
各个亚中心的造影图像上传至核心实验室计算SYNTAX积分后，研究揭盲后通过去除FFR阴性血管（QFR>0.8）的积分得到最终FSS评分。随后基于FSS等于22为界值将FFR指导PCI治疗患者进行重新分组，并重新评判患者是否合并生理学意义上的三支病变。图3显示，经过FFR校正后，SYNTAX高危组134例患者被重新归类为FSS低危组，而实际上仅有67%的患者存在有生理意义上的三支病变。
图3. FFR校正后分组
基于生理意义重分组后的1年MACCE累积发生率比较见图4、图5。其中，FSS低危组与高危组MACCE累积发生率分别为6.5%、15.1%，两组之间存在显著差异（P<0.001），而FSS低危组与CABG相比两组主要终点无显著差异。FSS高危组MACCE累积发生率显著高于CABG组（15.1% vs. 6.9%，P<0.001）。类似的，是否为生理意义上的三支病变决定了FFR指导PCI治疗后事件率是否高于CABG组（图5）。多因素校正后，FSS大于22分是主要终点的独立预测因素（图6）。
图4. FSS重分组后的PCI治疗亚组以及CABG组的MACCE累积发生率比较
图5. 是否合并生理学意义三支病变的PCI治疗亚组与CABG组的MACCE累积发生率
图6. FSS大于22分是MACCE的独立预测因素
病变水平事件分析显示，基于FFR信息推迟干预的597处病变中，心肌梗死发生率仅为0.5%，血运重建率为3.2%。而大多数事件主要来源于基线干预的病变（90%的心肌梗死以及76%的再次血运重建）。
图7.病变水平分析结果
总结与点评
该亚组分析的最终结论为：通过FSS重新分层后，50%的复杂三支病变PCI术后1年主要不良事件发生率与CABG相似。该亚组分析的优势在于FAME3研究入选人群为相对复杂的三支病变患者（平均SYNTAX积分为26分），因而对临床实际工作中三支病变患者如何选择血运重建测量具有重要指导意义。同时，病变水平分析结果显示，即便在这一类高危复杂冠心病人群中，FFR推迟干预的病变在1年时间内事件发生率仍较低。
该文章的局限性在于FAME3研究并非常规进行术后FFR评价（仅为61%），从而无法明确是否完成生理意义上的完全血运重建以及残余功能性SYNTAX积分（rFSS）对预后的影响。同时，在CABG组并未常规进行FFR评价，从而无法在同一FSS分层患者中比较PCI与CABG的治疗效果。最后，从病变水平分析来看，大部分远期不良事件来源于基线干预的靶血管，因此，FAME3研究较低的血管内超声使用率（12%）仍是一个重要局限性所在。
最后，该研究再次证实，相比传统解剖评分系统，结合生理功能的FSS积分能更有效对复杂病变患者进行风险分层。未来还需前瞻性随机对照研究评价FSS积分对预后的影响。同时，虚拟生理学功能指数由于无创、快速便捷等特点，如何将无创影像衍生的FSS指数6应用于心脏团队对复杂冠状动脉病变的讨论决策过程也将是未来研究热点。
参考文献：
1. Serruys PW， Morice MC， Kappetein AP， Colombo A， Holmes DR， Mack MJ， et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.
2. van Gaal WJ， Ponnuthurai FA， Selvanayagam J， Testa L， Porto I， Neubauer S， et al. The Syntax score predicts peri-procedural myocardial necrosis during percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2009; 135: 60-65.
3. Wykrzykowska JJ， Garg S， Girasis C， de Vries T， Morel MA， van Es GA， et al. Value of the SYNTAX score for risk assessment in the all-comers population of the randomized multicenter LEADERS (Limus Eluted from A Durable versus ERodable Stent coating) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 272-277.
4. Nam C-W， Mangiacapra F， Entjes R， Chung I-S， Sels J-W， Tonino PAL， et al. Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology 2011; 58: 1211-1218.
5. Fearon WF， Zimmermann FM， De Bruyne B， Piroth Z， van Straten AHM， Szekely L， et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2022; 386: 128-137.
6. Asano T， Katagiri Y， Chang CC， Kogame N， Chichareon P， Takahashi K， et al. Angiography-Derived Fractional Flow Reserve in the SYNTAX II Trial: Feasibility， Diagnostic Performance of Quantitative Flow Ratio， and Clinical Prognostic Value of Functional SYNTAX Score Derived From Quantitative Flow Ratio in Patients With 3-Vessel Disease. JACC Cardiovasc Interv 2019; 12: 259-270.
专家简介
张奇
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
现任同济大学附属东方医院心内科本部院区主任、冠心病诊疗中心主任；中华医学会心血管病分会青年委员、上海市医学会心血管病专科分会委员等。
从事冠心病介入诊治工作20余年，扎根临床一线，完成近万例介入手术，尤其擅长高危、复杂冠心病患者的介入治疗，在国内50余家医院带教手术，培养了一批优秀的冠心病介入医生。聚焦冠心病介入及心肌梗死综合防治，以第一或通讯作者发表论文100余篇，其中SCI收录40余篇，主编、副主编多本学术专著，获得国家科技进步奖、上海市科技进步奖、教育部高校科技进步奖、中华医学科技奖等奖项。聚焦冠心病及动脉粥样硬化，承担国自然课题4项，省市区级课题4项。历年获得浦东新区学科带头人、上海市科技启明星、上海医务工匠等称号。
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