尽管下肢深静脉血栓形成（DVT）的诊断和治疗都有很大的改进，但仍是威胁生命的潜在危险因素。DVT的传统治疗主要以系统性抗凝为主，而且已经证明其可以有效地预防血栓播散和减少肺栓塞（PE）和血栓复发。但是对于严重和广泛髂股DVT患者，标准抗凝治疗并不充分，不能直接溶解血栓，因此大部分此类患者最终发展成血栓形成后综合征（PTS）。近年来，血管内技术引起医界广泛的兴趣，并兴起了一种以导管为基础的治疗静脉血栓的微创技术。包括导管直接溶栓疗法（CDT），经皮机械血栓切除疗法（PMT），辅助静脉血管成形术和支架置入术。本文阐述该三种新技术使用的循证医学证据，以供大家参考。

1   CDT疗法
    随着经皮介入放射治疗技术的进展， CDT技术也得到提高。通过各种溶栓导管，局部输送高剂量溶栓药物直接进入静脉血栓内部，目的是获得血栓更快的溶解，缓解急性症状性疼痛和水肿，保护瓣膜功能，恢复血管通畅并使血液顺行。优点之一是有较高的通畅率，与系统性溶栓相比，限制相对较少，系统性溶栓可能会出现不可预测的溶栓效应和出血。另外一个获益是可以在治疗前后对全身静脉系统进行评估。如果CDT治疗不充分，还可以进行血管成形术，支架置入术和血栓切除等。目前还没有多中心、随机对照试验来比较CDT和标准抗凝治疗的优劣。Vedantham S等发表的一篇文章指出，对急性髂股静脉DVT患者，经过慎重选择之后，可将CDT作为抗凝治疗的辅助疗法。并列举了许多比较研究来支持CDT的应用，预防PTS和快速缓解症状。
   
    该文章引用了包含19项研究的荟萃分析，结果显示，CDT疗法血栓移除的成功率达90%。在这项包括1046例患者的分析中，只有一项单中心随机研究试图对链激酶和抗凝剂进行比较评估。该研究总共纳入35例急性髂股静脉DVT患者，排除标准多数是因为近期手术。患者随机分为CDT后抗凝治疗组（n=18）和单独抗凝治疗组（n=17）。使用脉冲导管经同侧静脉注射药物。前1 h之内每隔15 min注射对比剂评估病情进展。然后，每隔12小时进行一次静脉造影。血栓完全溶解，12小时后血栓无进展或者无严重并发症时，停止导管内药物注射。1周后发现CDT组18例患者中有11例（61%）血栓完全溶解，抗凝剂组17例中有0例（0%）完全溶解。无主要出血事件和PTS发生。6个月后通过静脉超声和体积描记对血栓溶解及深静脉回流情况进行评估。结果显示CDT组血流通畅率显著增加（13/18 [72%] vs. 2/17 [12%]；P<0.001），静脉回流的发生率显著降低（2/18 [11%] vs. 4/17 [41%]；P<0.04）。该研究得出结论认为，至少短期内，用CDT治疗比用标准抗凝治疗能获得更好的通畅率和瓣膜功能。      此项荟萃分析中其余的所有研究几乎均为观察性的，而且大部分是单一机构的病例，入选患者存在异质性和有限的长期随访。在这些研究中，血栓完全溶解率（定义为95%的溶解）从40%到92%变化不等。完全或部分溶解（定义为50%~100%的溶解）从50%~100%变化不等。其中最大的一项研究从国家DVT注册研究中获得。这是一项前瞻性、多中心研究，包括63个医疗中心的287例患者，通过尿激酶对症状性下肢股、腘DVT进行CDT治疗。71%的DVT位于髂股静脉（包括21%的下腔静脉[IVC]血栓），25%的血栓位于股-静脉。188（66%）例患者急性起病（<10天），45例（16%）患者慢性起病（>10天），剩余为急慢性起病（19%）。对急性、初次髂股静脉DVT亚组，即初次溶栓成功的患者，1年后96%的静脉保持通畅。31% 的患者达到血栓完全溶解，而52%的患者血栓部分溶解且前向血流恢复。血栓溶解的程度与长期预后相关：100%、0%~99%和50%的血栓溶解导致1年通畅率为79%，急性阻塞比慢性闭塞的溶解更彻底（完全溶解：34% vs. 19%；显著溶解：86% vs. 68%）。尽管随访时瓣膜反流的总发生率为58%，但在完全溶解的患者，瓣膜反流率仅为28%。髂股静脉DVT的患者1年通畅率显著高于股-静脉DVT患者（64% vs. 47%）。尽管这些结果令人鼓舞，但必须谨记，这些研究为开放标签的，没有对照组。另外尿激酶在临床中已很少应用。而且没有统一的研究设计，剂量策略或者技术方法授权，PTS的数据也没有收集。也有其他的研究报道CDT治疗后患者的晚期功能及生活质量的长期结果，一般都表现为静脉通畅，PTS和静脉瓣膜功能的改善。

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