编者按：心脏手术后早期预防性药物的使用率很高，但随时间推移显著下降。根据ESC 2019大会瑞典哥德堡Sahlgrenska学院 Erik Bjoerklund博士发布的SWEDEHEART最新结果表明，冠状动脉旁路移植术（CABG）后继续使用他汀类药物，RAAS抑制剂和血小板抑制剂治疗可改善患者长期生存。因此，观察到CABG后这些药物的使用随时间推移而减少令人震惊，并且有待改善。

 

瑞典哥德堡Sahlgrenska学院 Erik Bjoerklund博士

 

　　CABG是复杂多支冠状动脉病变患者血运重建的首选方法。据估计，美国每年有20万人行CABG手术，欧洲平均为每年44次/10万例。由于CABG的适应证是复杂冠状动脉病变（三支血管病变或左主干狭窄，特别是对于糖尿病患者），因此，被认为是未来高风险事件。欧洲指南推荐所有无禁忌证的CABG患者使用他汀类药物和血小板抑制剂；RAAS抑制剂用于左心室射血分数（LVEF）低于40％，高血压或既往心肌梗死患者；（长期）β受体阻滞剂用于LVEF低于40％或既往心肌梗死患者。

 

　　有限的报道数据表明，与经皮冠状动脉介入治疗的患者相比，CABG后预防用药的使用率低得惊人且显著降低。此外，在真实世界中，药物使用与死亡风险的关联一直未得到很好的描述。

 

　　本研究探讨了CABG术后，随时间推移预防性药物的使用（他汀类药物，β-受体阻滞剂，RAAS抑制剂和血小板抑制剂）以及与死亡率的关系。

 

　　该分析纳入2006年~2015年在瑞典行首次CABG术的28 812例患者，并在出院后6个月仍存活。瑞典个人识别码用于整合来自几个强制性全国登记处的数据，包括瑞典心脏外科登记处，该登记处是SWEDEHEART的一部分。收集死亡率和配药处方（每三个月记录一次）的数据，直至2015年底。中位随访时间为5年。

 

图1. 随时间推移预防性药物使用率降低

 

　　结果显示，手术后早期预防药物使用率很高，但随时间的推移显著下降。他汀类药物在手术出院后6个月使用率为93.9％，8年后降至77.3％；β受体阻滞剂的相应数据分别为91.0％和76.4％；RAAS抑制剂为72.9％和65.9％；血小板抑制剂为93.0％和79.8％。

 

　　Bjoerklund博士介绍，该研究未区分不使用药物的正当理由（例如禁忌证），非处方药和患者不依从性。随时间推移药物减少的一个原因可能是，在瑞典许多CABG患者在手术后6~12个月内并不常见心血管病专家。另一个因素可能是CABG症状缓解，患者认为自己恢复健康。因此，多年来他们服用药物的动力减弱。

 

图2. 不同性别和年龄的患者药物使用情况

 

图3. 药物使用与死亡率的关系

 

　　此外，男女之间药物使用率无差异。然而，75岁及以上的患者所有药物使用率均更低，可能这类患者有禁忌证，或与年轻患者相比，不太关注改善其长期生存率。但这项研究观察到的生存获益跨年龄，因此，不支持对年龄75岁以上的患者进行不同于年轻人的治疗。

 

　　校正年龄，性别，合并症和其他预防性药物的使用后，他汀类药物，RAAS抑制剂和血小板抑制剂分别显著降低相对死亡风险44％，22％和26％。β受体阻滞剂与死亡风险无显著相关性。同时，使用他汀类药物，RAAS抑制剂和血小板抑制剂（非β受体阻滞剂）的总时间与较低的死亡风险显著相关。使用他汀类药物，血小板抑制剂和RAAS抑制剂每增加一年，死亡率相对风险分别降低10％，7％和2％。这表明，使用这些药物持续治疗对长期生存至关重要。

 

　　关于β受体阻滞剂缺乏死亡率的获益，Bjoerklund博士指出，唯一一项关于CABG后常规使用β受体阻滞剂的随机研究未发现死亡率有任何差异。令人惊讶，SWEDEHEART研究甚至未发现使用β受体阻滞剂与LVEF降低的患者亚组中死亡风险存在关联，但研究中LVEF为50％左右，或许更具体的信息可揭示存在关联。因此，CABG术后长期应用β受体阻滞剂以改善生存还需进一步研究。