编者按：对多支血管病变冠状动脉疾病（CAD）患者，一般行冠状动脉旁路移植术（CABG）时多选择采用单侧乳内动脉（ITA）加大隐静脉作为移植物。虽有研究提示，与单侧ITA相比，采用双侧ITA行CABG有助于降低长期死亡率，但受技术、潜在风险及缺乏RCT证据的影响，双侧ITA的应用率仍较低。ESC 2018年会上，英国牛津大学David Taggart教授公布的ART研究十年长期随访结果，无疑为多支血管CAD患者CABG的最佳移植物选择方案提供最新证据支持，并指明未来研究方向。

 

英国牛津大学 David Taggart教授

 

　　研究背景

 

　　多项研究业已证实，CABG可有效控制多支血管左主干CAD患者的症状和/或预后。目前，全球美国约进行100万例CABG手术，其中超过90%选择单侧ITA加大隐静脉作为移植物，但血管造影证据提示，CABG术后随时间推移尤其是在手术5年后静脉移植物的失败率会因进行性动脉粥样硬化而增加，患者的总体死亡率及心脏病发病率也增加，而ITA移植物则具有良好的长期通畅率。目前，左ITA已被视为是左前降支（LAD）冠状动脉CABG移植物的标准选择。既往有观察性研究显示，与单侧ITA相比，双侧ITA行CABG可使长期死亡率降低约20%。但鉴于技术复杂性较高、存在增加死亡率及发病率的潜在风险以及缺乏RCT证据支持，目前，CABG时双侧ITA的应用率仍较低。

 

　　研究方法及结果

 

　　ART研究是一项国际多中心前瞻性随机对照研究，旨在比较单侧ITA+大隐静脉与双侧ITA+大隐静脉移植对心血管结局的影响。研究于2004年6月~2007年12月，共计从欧洲7个国家28家中心入选3102例患者，将其随机分为单侧ITA组（n=1554）和双侧ITA组（n=1548），分别采用相应策略行CABG。分析显示，两组患者的基线特征无显著差异。随访10年，双侧ITA组有14%的患者转而采用单侧ITA策略；单侧ITA组有22%的患者转而选择桡动脉策略。与单侧ITA策略相比，采用双侧ITA策略实施CABG时整个手术的持续时间更长，但其他手术特征、术后管理及住院时间等无显著差异。

 

　　意向治疗分析显示，与单侧ITA策略相比，双侧ITA策略的主要终点10年全因死亡率并无差异（HR=0.96，95%CI：0.82~1.12；P=0.62）；次要终点（10年时死亡、心肌梗死及卒中的复合终点）风险亦无差异（HR=0.90，95%CI：0.78~1.03；P=0.12）。但对实际治疗集的分析显示，与单侧ITA相比，双侧ITA策略可显著降低十年死亡、心肌梗死及卒中的复合终点（HR=0.80，95%CI：0.69~0.93）。

 

 

　　研究者分析认为，意向治疗分析时两种策略的研究终点无显著差异可能存在以下几种情况。第一，两组之间确实无差异；第二，研究中超过80%的患者接受指南推荐的药物治疗，延缓静脉移植物的失败；第三，单侧ITA组患者中有22%转而选择应用了桡动脉，而选择桡动脉在5年通畅率及临床结局方面具有优势；第四，两组患者实际所采用的策略存在交叉（双侧ITA组14%转而选择单侧ITA策略，单侧ITA组4%转而选择双侧ITA策略）；第五，可能与外科医生会根据经验选择将双侧ITA策略转换为单侧ITA策略有关。

 

　　亚组分析显示，外科医生的手术量确实对研究结果产生影响。若外科医生手术量较大，经验丰富，则双侧ITA策略相比单侧ITA策略降低主要终点及次要终点发生风险的优势会比较显著。具体来说，对手术量较大的外科医生所治疗的患者的分析显示，与单侧ITA相比，双侧ITA策略可使十年全因死亡率风险降低31%（HR=0.69，95%CI：0.46~1.03）。

 

　　综上可见，ART研究中两种策略CABG患者的十年结局均较好。意向治疗分析显示，与单侧ITA策略相比，双侧ITA策略的10年安全性较好，但10年时死亡、心肌梗死及卒中的复合终点及全因死亡率并无显著差异。治疗集分析则提示，与单侧ITA策略相比，双侧ITA策略具有改善结局的潜在优势。需强调的是，外科医生的经验是决定采用双侧ITA策略行CABG的患者结局的重要因素。未来，有必要进一步开展临床研究探讨经验适中的外科医生选择单侧及双侧ITA策略行CABG的结局差异。