黄峻   南京医科大学第一附属医院

        慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，主要是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持正常的心排血量。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。美国心脏病学学会1996年的统计报告，全美有490万心力衰竭患者，50~60岁成年人中心力衰竭患者为1％，而80岁以上的老年人中心力衰竭发生率为10％。因此，如何改善慢性心力衰竭的诊治及其诊疗的最新进展成为WCC 2012的热点话题。
　　BNP/NT-proBNP指导慢性心力衰竭的治疗
　　这是近几年一直争议的话题，临床试验结果并不一致，例如TIMI-CHF试验结果是中性的。晚近报告的一项荟萃分析，包括20项样本量较大、随访时间较长、以全因死亡率作为观察终点的RCT试验。结果显示，动态监测BNP/NT-proBNP对心力衰竭治疗有益，全因死亡和因心力衰竭恶化再住院率均降低。
　　伊伐布雷定在慢性心力衰竭治疗中的地位
　　在SHIFT试验后，新颁布的 SHIFT心脏重构亚组分析显示，主要终点LVESVI（左心室收缩末容量指数）在伊伐布雷定组平均减少13 ml，安慰剂组无改变。SHIFT生活质量亚组显示，伊伐布雷定组患者堪萨斯州心肌病生活质量评分（KCCQ）和NYHA分级显著改善，心血管死亡及再住院率显著降低。这两项新的研究提示伊伐布雷定长期应用可以使心力衰竭患者心脏重构逆转和生活质量提高。目前，伊伐布雷定在心力衰竭治疗中可以成为新增加的有效药物，适用于不能应用β受体阻滞剂，或不能达到目标剂量或最大耐受剂量，且心率偏快的患者。
　　ACEI或ARB应用的剂量
　　晚近的HEEAL研究，头对头比较氯沙坦不同剂量对慢性心力衰竭的影响，结果证实大剂量氯沙坦（150 mg/d）较小剂量（50 mg/d）显著降低复合主要终点（死亡和因心力衰竭住院），提示ARB宜用大剂量。心力衰竭的基本机制是心肌重构，后者又主要由于RAAS过度兴奋而引起。大剂量ACEI或ARB有助于充分阻断RAAS，延缓或阻断心力衰竭的进展。不过，在临床中大剂量原则受到挑战。随着剂量增加，不良反应（如血压降低、血钾和血肌酐水平升高)显著增加，还可能导致肾功能损害。在部分患者中不易达到大剂量， 病情较重者则更难耐受。故从实际出发，如难达到目标剂量，ACEI或ARB可仅用小或中等剂量。
　　醛固酮拮抗剂用于症状轻微（心功能NYHAⅡ级）心力衰竭患者
　　EMPHASIS-HF试验证实，该药可使NYHAⅠ~Ⅱ级患者主要复合终点（心血管死亡和因心力衰竭住院）显著降低。晚近又发表了对该研究高危人群的亚组分析结果：年龄≥75岁、2型糖尿病、LVEF<30%、估计肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/min/1.73 m2、收缩压<123 mm Hg等5个亚组，主要复合终点依普利酮组均显著降低，此种获益持续至出院后6个月。与此同时，各亚组高钾血症（>5.5 mmol/L）发生率也显著增高，但严重高钾血症（>6.0 mmol/L）、因高血钾而停药或住院，以及肾功能恶化的发生率未见显著增加，提示在这些心功能NYHAⅡ级人群中长期应用依普利酮不仅有益，也是安全的。
　　CRT用于治疗轻微症状（心功能NYHAⅡ级）
　　心力衰竭新的研究（REVERSE、MADIT-CRT和RAFT试验）证实CRT也适用于轻度（NYHAⅡ级）心力衰竭患者，可预防心力衰竭的进展。荟萃分析（包括5项临床试验）发现，CRT组全因死亡率在NYHAⅡ患者中显著降低19%（Ⅰ级患者未降低），提示CRT可能对症状轻微或无症状（NYHAⅠ~Ⅱ）心力衰竭患者亦有益。其他研究证实CRT后超声心动图评估可以用来预测患者的长期生存状况。还证实QRS时间显著延长（>150 ms）者对CRT反应更好（RAFT试验等）。
　　美国ACCF/AHA肥厚型心肌病指南关于心力衰竭的处理
　　建议LVEF低下（＜50%）患者按慢性心力衰竭指南处理。LVEF保存（≥50%）者可应用β受体阻滞剂，不耐受者改为维拉帕米，而不耐受维拉帕米者可代之以地尔硫卓。对这两种药无反应者可加用丙吡胺。
　　决萘达隆不能用于心力衰竭患者
　　初步研究似表明，该药对心房颤动患者复律的效果大体与胺碘酮相当，但有诱发和加重心力衰竭的风险。晚近 ANDROMEDA试验等提示，该药会显著增加中重度心力衰竭伴心房颤动患者的病死率，还可能使血肌酐水平显著升高。显然，伴心力衰竭或心功能低下者不宜使用决萘达隆。